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   Colaboración

Muerte del psicoanálisis, muerte de lo público
  Por Alejandro  Poy
   
 
Desde que Freud cuestionó la certidumbre del sujeto moderno introduciendo la no identidad entre psiquismo y conciencia, se viene anunciando la muerte del psicoanálisis. No es de extrañar que en nuestros tiempos esta costumbre siga estando presente. Desde diferentes sectores del campo de la salud mental, e incluso a veces desde sectores ajenos a este campo, se critica al psicoanálisis más o menos amigablemente pero siempre en la misma tonalidad: aquella que insiste en que el psicoanálisis es ineficiente.

No hace falta ir demasiado lejos para darse cuenta de que detrás del “rigor científico” en el cual pretenden inmunizarse quienes disparan estas flechas se encuentra en realidad, lo que Freud advirtió ya en 1915:1 los prejuicios estéticos y morales, los prejuicios intelectuales y el desconocimiento absoluto de la teoría psicoanalítica, a lo que habría que agregar, sin excluir estos factores, otros que no estaban presentes en la época de Freud: los intereses económicos.
Pero el énfasis está puesto en la eficacia, y por esto debemos responder desde nuestro discurso, pero sin olvidarnos de ella. Intentaremos hacer un aporte a esta discusión desde nuestra perspectiva: La de la práctica del psicoanálisis aplicada al tratamiento de las psicosis en el dispositivo de Hospital de Día Vespertino de un hospital público: el Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez”.

Desde que existe lo humano existe la locura, desde que existe una forma de concebir el mundo, existen sujetos que no comparten esa construcción. Esto tiene que ver con que lo que nosotros creemos que es el mundo desde nuestra perspectiva neurótica se basa en la suposición de que este mundo es así para todos. Por ende este mundo, y la experiencia que tenemos sobre él, son intercambiables. Sobre esta creencia reposa la realidad, en ella se funda. Quienes tácitamente comparten esta construcción están invitados a formar parte del mundo, de la realidad que lo soporta. Pero en nuestra práctica diaria nos encontramos con sujetos que no comparten esta perspectiva, sujetos que habiendo caído en el abismo del fin del mundo2, reemergen de esta experiencia trayendo consigo un nuevo mundo, sostenido ahora en el delirio.

El lugar que se les ha dado a estos sujetos a lo largo de la historia fue variando según los tiempos y las geografías: mensajeros de los dioses, encarnaciones del demonio, testigos de un estado anterior, héroes, criminales, objetos de estudio... Y en proporción directa con los lugares que se les fueron asignando, se fueron construyendo formas de abordar su padecimiento, formas de tratarlo.
Y en este punto aparece la pregunta. La pregunta fundamental, la que nuestra práctica diaria nos autoriza a hacernos: ¿Existe alguna rama del conocimiento occidental, ya sea científico, ya sea religioso, ya sea del más común de los sentidos comunes... existe alguna teoría que pueda abordar el tratamiento de las psicosis de forma más eficaz que el psicoanálisis?
Por tratamiento entendemos, ni el encierro, ni la medicación excesiva, ni la internación eterna, ni ninguna otra forma de violencia. Un tratamiento es brindar un dispositivo que le permita a un sujeto, junto con otros, construir un tiempo y un espacio que sean los cimientos de un mundo, un mundo habitable.

Esto es posible en tanto el dispositivo de Hospital de Día Vespertino opera como una matriz sin forma: Algo que se presta como continente, alojando un contenido y dándole una forma... pero una forma siempre distinta, una forma que será producto tanto de la matriz que la contiene como de las características de su contenido, que influirán también sobre la forma final. Un producto que no será nunca cualquier cosa, pero tampoco será nunca la misma cosa.
Cuando esto se produce podemos comenzar a advertir los primeros efectos del tratamiento en la aparición de un sujeto, un sujeto que no deja de padecer, pero que hace algo distinto con su padecimiento, un sujeto activo en el trabajo que implica su tratamiento, un tratamiento que será el resultado del encuentro del padecimiento en más propio de la estructura psicótica y la matriz que presta el Hospital de Día Vespertino: una matriz hecha de tiempo y espacio.
Estas dos categorías, tiempo y espacio, son las columnas vertebrales de la realidad. Su ausencia precipita en el delirio, es por ello que son absolutamente fundamentales a la hora de empezar a construir un mundo lo más cercanamente posible al mundo neurótico: un mundo hecho del espacio físico que presta el hospital, de horarios que cumplir, de compañeros que tolerar y respetar, de diferentes espacios de trabajo, de actividades con una legalidad, del conjunto de profesionales sobre los cuales se irán desplegando diferentes tipos de transferencias, de reglas de convivencia, de derechos y obligaciones. Esto es el Hospital de Día Vespertino entendido como dispositivo.

Y si al final de este recorrido alguien puede casarse y nombrar como testigo a un ex compañero, alguien puede volver a su casa y no sentirse perseguido, otro puede comenzar a trabajar para no depender de sus padres, otra convivir con sus hijos de una forma más pacífica... ahí podemos hablar de eficacia, eficacia que es producto del encuentro contingente de tres elementos heterogéneos: el psicoanálisis, el hospital de día entendido como dispositivo y el hospital público.
La referencia al encuentro contingente de estos tres elementos no es casual: se pueden tratar pacientes psicóticos en el consultorio particular, en hospitales de día privados, en centros de día, en salas de internación. Sin embargo sostenemos que ninguna de estas formas de tratamiento, en sí misma, es más eficaz que la compuesta por el encuentro del psicoanálisis, el hospital de día y el hospital público. El psicoanálisis aportando una ética, el hospital de día una forma de plasmar esta ética en un dispositivo, y el hospital público algo que va mucho más allá de la infraestructura edilicia.
¿Por qué? Porque en nuestro país asistimos a la progresiva transformación de la salud en una prestación, olvidando que en realidad se trata de un derecho.

En cuanto la salud se transforma en prestación pasa a ser propiedad de alguien, alguien que puede decidir prestarla o no, lo que se traduce en que otro quede privado de su salud ¿Hace falta aclarar que desde esta perspectiva la salud es tratada como una mercancía?
Desde hace dos décadas en nuestro país es cada vez mayor el avance del sub sector privado por sobre el público, y el ámbito de la salud mental no es ajeno a esta tendencia. En la misma línea, se empiezan a crear hospitales de día en el ámbito privado3, lo que instala la siguiente pregunta: ¿es trasladable el hospital de día, entendido como un dispositivo, del ámbito público al privado? Responder afirmativamente no es tan sencillo como parece, por lo menos no lo es si lo que se pretende es un hospital de día acorde a como lo concebimos.

Al estar regidos por la lógica capitalista, la mayoría de los hospitales de día del sub sector privado admiten pacientes sin tener en cuenta las diferencias fundamentales de estructura que permiten la formación de un grupo, y sin la formación de una lógica grupal el trabajo se vuelve imposible, ya que uno de los pilares del dispositivo hospital de día es el tratamiento con otros pero dentro de una lógica grupal. Por otro lado, muchas veces deja de tenerse en cuenta otro de los pilares de este tratamiento: la no cronificación. En el hospital de día se espera que un paciente ingrese y se instale en el dispositivo, pero fundamentalmente se espera que salga del dispositivo. Si esto se pierde de vista se atenta contra uno de los objetivos fundamentales del tratamiento. Otra de las cuestiones que se observan en este tipo de hospitales de día es la nula importancia que se les da a los talleres que componen el cronograma, con lo cual se cae en lo más retrógrado de la laborterapia, “entreteniendo” a los pacientes, haciéndolos hacer “algo”. Lo que se ignora es que ese “algo” no es cualquier cosa, sino que es una construcción sumamente compleja que aparece en el momento en que alguien puede crear un objeto, que no necesariamente es tangible, a partir del cual puede nombrarse como sujeto.
Para concluir: la teoría psicoanalítica no es más compleja que el objeto de estudio que aborda. Su ejercicio en el dispositivo de Hospital de Día Vespertino da cuenta de su vigencia, pertinencia y eficacia. El hospital público como garante de calidad e igualdad en el acceso a la salud es el contexto privilegiado para su despliegue.

Sin embargo las decisiones de quienes asignan los recursos para el sub sector público en el ámbito de la salud mental hacen que toda esta forma de trabajo corra el riesgo de desaparecer por completo: aproximadamente el 95 % de los profesionales que trabajamos en el Hospital de Día Vespertino del Hospital Álvarez lo hacemos sin recibir una retribución monetaria por nuestro trabajo. Esto hace que muchos de nosotros tengamos que dedicar la mayoría de nuestro tiempo y nuestra energía al trabajo fuera del hospital público.
Quienes tienen la responsabilidad de diseñar las políticas en salud mental deberán elegir entre remediar esta situación y fortalecer al hospital público o seguir la tendencia histórica de debilitarlo progresivamente. Cabe recordar que la ley 448 que regula las políticas en salud mental en el ámbito de nuestra ciudad, establece en el artículo 14 inciso “F”, la necesidad de crear nuevos hospitales de día y de noche acordes al espíritu de la ley. El marco legal está dado, la eficacia de nuestro dispositivo está probada, los recursos humanos están listos. Solo falta la decisión política de terminar con un sistema de salud obsoleto e ineficaz y asignar los recursos para quienes con nuestro trabajo diario demostramos que existen mejores formas de pensar y hacer en el ámbito de la salud mental.
_______________

1. Freud, S: Lecciones introductorias al psicoanálisis. Lección I: Introducción.
2. Freud, S: Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia (“Dementia Paranoides”) autobiográficamente descrito.
3. También en el sub sector de seguridad social, pero por lo general las obras sociales terminan tercerizando las prestaciones de hospital de día, con lo cual la lógica sigue siendo la del sub sector privado.
 
 
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