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Concluir, momento crucial en el tratamiento del toxicómano y el cómo seguir
  Por Oscar Gutiérrez Segú
   
 
El tratamiento de la toxicomanía debe ser entendido como un proceso terapéutico que se desarrolla durante un tiempo que nunca es breve. Esta visión se deriva de la concepción de la fenomenología adictiva como una consecuencia de un padecimiento subjetivo que emana de diferentes estructuras clínicas, que encuentran en el recurso al tóxico una vía de alivio y de satisfacción inicial importantes.
En este proceso se pueden diferenciar tres fases, que denominamos como “el instante de ver”, “el tiempo de comprender” y “el momento de concluir”. Lo cual implica una toma de posición en referencia a la concepción que tenemos tanto de la problemática adictiva como de las vías que se deben transitar en su abordaje.

Nueva forma de presentación de las estructuras clínicas, que se han “aggiornado” al compás de las modificaciones culturales, las adicciones deben ser pensadas y abordadas como una presentación particular de la psicopatología.
En nuestro ejercicio clínico cotidiano debemos poder diferenciar estos tres tiempos del proceso terapéutico en tanto que los modos de abordaje y los objetivos de cada uno de ellos presentan particularidades que determinan tanto la estrategia a seguir como las herramientas que debemos poner en juego.
Entendemos como “el instante de ver” el tiempo en el que el “sistema de cancelación del Dolor de Existir” que se pone en juego en las toxicomanías comienza a presentar fallas o grietas que lo torna en ineficaz en la función de supresión del padecimiento y se comienza a transformar en una nueva forma del mismo.

Como Freud plantea en “El malestar en la cultura”, el hombre tiene como objetivo la cancelación del sufrimiento y alcanzar las cotas más altas de placer posible y durable. En concordancia con esta premisa cada uno de nosotros pone en juego sus recursos subjetivos para alcanzar dichos fines.
En general lo que hace obstáculo tiene origen en las relaciones con nuestros semejantes y son estas las que llevan a los sujetos a poner en juego los elementos de los que dispone para tratar de neutralizar los efectos desagradables de las mismas.

Las denominadas estructuras clínicas dan cuenta de que manera se enfrenta el encuentro con los otros y con el Otro, produciendo diferentes constelaciones sintomáticas como modo de intentar una estabilización imposible.
Estas constelaciones sintomáticas tienen como objetivo el tratar de ahorrar el encuentro con la cuestión de la Causa, anclando al mismo tiempo al sujeto a la suposición de que el Goce es posible.
El fracaso de la estructura clínica hace que la constelación se trasforme en una fuente de malestar y que a pesar de ella la cuestión de la Causa aboque al sujeto a una situación de angustia sin posibilidad de derivación.
Cuando para el sujeto se hace presente esta situación podemos pensar en el llamado “instante de ver”, que lo precipita en la demanda de alivio para su malestar.

Como analistas sabemos que sin este “primer paso”, no resulta posible llevar adelante el inicio de una cura, ya que la misma es posible a partir de la formulación de la Demanda.
Debemos tener en cuenta que las toxicomanías se enancan sobre estructuras más cercanas a la descripción Freudiana de las “Neurosis Actuales” que a las estructuras clásicas. Por lo que la formulación de la Demanda se encuentra más del lado de la imposibilidad de soportar el padecimiento vivido a través de un “no poder parar” y de la destrucción de los elementos básicos de la convivencia.
Este primer momento del abordaje se formaliza a partir del “precio” que el paciente acepta pagar para iniciar el tratamiento, que no es otro que la suspensión del consumo. Precio que si bien es elevado, el paciente aceptará pagar en la medida que en llegue al tratamiento por el dolor y no por el goce del síntoma.

El “instante de ver” culmina en el momento en el que se produce el reconocimiento de que la adicción se sostiene en las dificultades subjetivas que se engloban dentro de lo que hemos denominado el “dolor de existir”. Momento crucial que marca la entrada en tratamiento y a partir del cual se comienza con un trabajo terapéutico con el objetivo de producir algunas herramientas con las que se va redescubriendo la historia subjetiva anestesiada por la alquimia.
El “tiempo de comprender” se extiende desde la entrada en tratamiento hasta el momento de concluir. Tiempo este en el que se van poniendo en juego los diferentes dispositivos para abordar la problemática adictiva.
Estos dispositivos se diferencian esencialmente por lo que se ha dado en llamar el “nivel de contención” que pueden ofrecer. Teniendo en cuenta que solo es posible el trabajo terapéutico cuando quien lo soporta está dispuesto a llevarlo a cabo. Ya que para nosotros uno de los pilares fundamentales sobre los que ejercemos nuestra labor es la responsabilidad subjetiva del paciente ante su enfermedad.

Un alto nivel de contención lo tenemos en los tratamientos en los que se utiliza la internación en regímenes de Comunidad terapéutica, que ofrecen ciertas ventajas que son las que tendremos en cuenta en el momento de indicar la internación. Dichas ventajas son fundamentalmente las que se derivan del hecho objetivo de que el acceso al objeto de consumo está vedado.
La indicaremos en aquellos casos en los que la compulsión al consumo no pueda ser contenida dentro de las barreras de una red de acompañamiento y la propia decisión del enfermo. O en los que la situación de disfuncionalidad de la red familiar nos ponga ante la paradoja de que el acompañamiento sea más o menos aquello de “poner al ratón a cuidar el queso”.

Esta última situación también puede ser “per se” una indicación de internación en la medida en que el aislamiento del paciente con respecto al grupo familiar o a alguno de sus integrantes pueda ser utilizado como instrumento terapéutico.
En tanto y en cuanto el tratamiento de la toxicomanía es un largo camino a recorrer, ya que como en todas las enfermedades mentales la creación de nuevos circuitos de funcionamiento y la remoción de los anclajes en “los clisés adquiridos en la infancia”, es un trabajo de largo aliento. Es necesario que se articule en red la internación con otros dispositivos, en los que la responsabilidad subjetiva tenga cada vez mayor peso en la producción terapéutica.
Uno de los mayores inconvenientes que encontramos en el dispositivo de internación es justamente el de que la estructura del sistema le ofrece al paciente la posibilidad de eludir su responsabilidad como sujeto en el momento de la toma de decisiones.

Ya que por necesidad de su funcionamiento en la internación nos encontramos con una serie de normas y pautas que regulan la vida del enfermo dentro del sistema al tiempo que se crea un “micro mundo” bastante alejado de la cotidianeidad de los pacientes.
Por esto es que pensamos que se debe utilizar este recurso por períodos breves y es importante que el sistema tenga en cuenta estos “inconvenientes” para poder articular la manera de reducirlos a su mínima expresión.
Un segundo dispositivo es el Ambulatorio organizado como Hospital de Día o de Medio Día. Es claro que quienes ingresan a este dispositivo se encuentran mas expuestos en la medida en que la interrupción del consumo se funda básicamente en un acto de decisión del paciente. Siendo evidente que la posibilidad de llevar adelante una cura implica la abstinencia, siendo cada recaída un regreso a posiciones subjetivas anteriores.

Durante lo que denominamos “el tiempo de comprender” se trabajará en pos de ciertos objetivos:

a) Interrupción del consumo
Desarticulación de lo que denominamos “La ideología del Toxicómano”. Siendo la cuestión del límite un caballito de batalla utilizado habitualmente como justificación de mantener su situación de pasividad con la que sostienen algo medular en el entramado ideológico.
La cuestión del límite es algo que reaparece constantemente en la clínica de las toxicomanías, tanto en ciertas formulaciones teóricas de la problemática de las adicciones y en su correlato clínico de los sistemas de tratamiento en los cuales el inculcar los “límites” aparece como uno de los objetivos a lograr, como en el entramado de la ideología toxicómana en el cual los argumentos de “no haber tenido límites” y su consecuencia de “haber hecho siempre lo que quise” se encuentra presente en el discurso de los pacientes. Lo curioso es que a poco de profundizar en el discurso lo que resalta es justamente el hecho de que “hacer lo que quiero” es justamente lo inhibido en los pacientes en la medida de que esto hubiera sido un modo de poner limitar la Omnipotencia del Otro con el propio Deseo. Otro aspecto que se refleja en la impostura de la falta de límites en un intento de no responsabilizarse de la situación de dificultad ante la cuestión del límite, el cual se torna en una función del Otro.

Es interesante poner de manifiesto que la cuestión pasa por la angustia que se desata ante el hecho de que “el poner límites” coloca en primer plano el barramiento de la omnipotencia de otro con claras resonancias sobre el barramiento del Otro materno. Pero hay una situación más clara, cuando se hace el planteo de que es condición del tratamiento la suspensión del consumo, que implica aceptar un límite dirigido hacia el paciente, es frecuente que se busquen los más variados subterfugios para eludir su cumplimiento. El cual resuena sobre el sujeto ante su propio barramiento que se pone de manifiesto.

b) Toma de conciencia de enfermedad, en el reconocimiento del padecimiento
subjetivo que sostiene la adicción como sistema de cancelación.

c) Lograr la recuperación de la capacidad metafórica y asociativa.

Queremos aclarar que en el tratamiento de la toxicomanía debemos tener en cuenta que este tratamiento tiene dos etapas diferenciadas. En primer lugar encaramos el abordaje de la adicción, centrando y dirigiendo la cura en pos de lograr los objetivos propuestos para el “Tiempo de Comprender”. En un segundo tiempo nuestra propuesta implica la continuación del proceso a través de un abordaje psicoterapéutico que implique la modificación de la posición subjetiva.
Siendo entre estas dos etapas donde se ubica lo que denominamos “El Momento de Concluir”, que funciona como un articulador que posibilita el pasaje de sistemas de abordaje en los cuales la “Red” tiene una función primordial de contención y el paciente se encuentra acompañado en su proceso, a una situación en la que el sujeto es responsable de su libertad de elección y se encuentra librado a la responsabilidad de su decisión.
Concluir en el tratamiento implica el recorrido de un trayecto en el que se despliegan las resistencias del paciente a renunciar a la situación de confort que supone el tratamiento. Confort que se encuentra sostenido por lo que llamamos la “contención” del sistema.

Concluir es tener que aceptar un orden de pérdida en lo referente a una posición, ante la que en el mejor de los casos se ponen en funcionamiento los recursos del sujeto para poder hacer de ella algo más que la actualización del vacío que ha sostenido su consumo.
El despliegue imaginario que rodea el momento de concluir incluye la “desprotección”, la “incertidumbre”, el “desvalimiento”, que funcionan como disparadores de situaciones de recaída con las que aparatosamente se trata de dejar en claro que “no es el momento”.

“V. R.” expresaba claramente el modo como era vivido esa conclusión “Quedarse sin Mamá”. Reflexión interesante en tanto que el peso de esas Mamás en las toxicomanías es fundamental. Madres sin límites que responden plenamente a la imagen del “cocodrilo” al que no hay un adecuado “palo” que ponga coto a su voracidad.

La expresión de nuestra paciente lleva a reflexionar en un aspecto poco deseado del dispositivo de tratamiento con el cual se haya transcurrido el Tiempo de comprender, pero al mismo tiempo abre la posibilidad de reflexionar acerca de ese momento en el que se concluye y que aparece como un “Talón de Aquiles” de los tratamientos de adicciones.

Denominado en general como Fase de Reinserción, lo que conlleva una carga determinada en referencia a la concepción con la que se sostiene lo que podemos denominar las Políticas Sanitarias en referencia a las adicciones.
Si la adicción es entendida como un modo de desvalimiento, de malos hábitos, los cuales deber debe ser corregidos con comprensión, amor y normas, que estructuren la posibilidad de un proyecto de reinserción en la sociedad. Lo Institucional se convierte en una instancia “protectora”, dentro de la cual es posible llevar una vida “normal”, pero que enfrentados al mundo exterior es necesario el despliegue de ¿variadas? Astucias y Estrategias para evitar caer nuevamente bajo la égida del “Flagelo de la Droga”.

Pensar el tiempo final del tratamiento de la adicción en términos de un Momento de Concluir, es el modo en el que pensamos se debe trabajar sobre la destitución de lo Institucional como lugar de garantía y apostar a la responsabilidad del sujeto como el elemento que puede poner un “límite” a lo acogedor de la Institucionalización.

Nos parece que el final del tratamiento debe ser trabajado en una vertiente simbólica, que por una parte reivindique la pérdida como la condición sine cua non para la producción de otra dimensión del desarrollo subjetivo. Resonando sobre la pérdida que inicia la posibilidad terapéutica, la del objeto de consumo. Y por otra posibilite la continuación de trabajo terapéutico en un “mas allá” de la adicción, como búsqueda de otros recursos para poder transformar la miseria en infortunio.

 
 
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