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   Discapacidad y psicoanálisis

Consejos al profesional en el tratamiento psicoanalítico con personas con discapacidad - Primera parte
  Por Leandro Noir
   
 
El 26 de junio de 1980 se llevo a cabo el 14 congreso mundial de la rehabilitación, en el cual se expusieron los objetivos que marcaron las prioridades de los planes de acción para las futuras décadas. Dentro de este marco de acciones, se promulga en el año 1981 en Argentina la ley 22.431 modificada por la ley 24901 que hace al sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, con el fin de asegurar la universalidad de la atención de las mismas, mediante la integración de políticas y de recursos institucionales y económicos.

Anteriormente las prestaciones de habilitación y rehabilitación integral no habían sido abordadas en forma programática por las obras sociales, que venían respondiendo a las demandas de sus asociados en esta materia con criterios dispares. Por otra parte, las personas con discapacidad carentes de cobertura de obra social, régimen de seguridad social o de otros sistemas de protección, tampoco tenían asegurada la atención de sus necesidades de habilitación y rehabilitación. De manera tal que el sistema único de prestaciones básicas para las Personas con Discapacidad viene a producir un cambio importante dentro del sistema prestacional, llevando en los últimos años a la conformación de varios centros dedicados al abordaje de estos pacientes.

En consecuencia, esto generó la apertura de un espacio de inserción laboral para muchos psicólogos como de otros especialistas afines en discapacidad.
Aún así, en la actualidad, muchas de las carreras universitarias de psicología no suelen tratar está temática con la profundidad que se merece como para poder llevar a cabo una labor terapéutica. Patologías cognitivas como el retraso mental, el autismo y el TGD, apenas son esbozadas. Generalmente la temática de la discapacidad no se incluye en las currícula de las formaciones de grado, salvo algunas excepciones, donde puede llegar a darse como materia optativa.
Por su parte las instituciones de discapacidad, no suelen contar con equipos de capacitación para su personal. Es muy común que cuando alguien ingresa a uno de estos centros, pasa rápidamente a estar a cargo en una sala varios pacientes que por lo habitual presentan características muy heterogenias entre sí.

Tanto graduados como estudiantes de psicología y otras carreras afines, se insertan en puestos denominados como orientador de sala, auxiliar, tallerista, integrador escolar, acompañante terapéutico, psicólogo clínico, coordinador, etc.
En este sentido los cuestionamientos en cuanto a la posición, rol, tratamientos, formas de intervención comienzan a transitar un sin sentido descarrilándose de la carretera principal de su formación.
Hablamos de una formación psicoanalítica a partir de las enseñanzas de Freud y Lacan, quienes nos deja el legado de cuestionar nuestros propios conocimientos. De hecho Freud fue un autor de ideas cambiantes, por lo cual fue modificando y criticando propios desarrollos teóricos. Lacan por su parte plantea un retorno a Freud, pero que a diferencia de otros autores post freudianos, hace una lectura distinta de lo que otros leyeron del planteo de Freudiano, donde critica algunos puntos y continua el desarrollo de otros como en el caso de la psicosis e introduce algunos de los contenidos freudianos en su propia teoría.

De esta manera, la idea de este capítulo es, tal como plantea Lacan, un retorno a Freud, un volver a los textos freudianos, pero buscando cierta aplicación en el área de discapacidad.
El texto central que trabajaremos de Freud es “Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico” de 1912, de ahí el título de este artículo. Se analizará junto con el aporte de otros escritos donde se buscará desglosar una serie de lecturas, una apertura de sentidos, que nos aporten en el trabajo de personas con discapacidad.

Dicho texto que veremos, no fue dedicado a personas con alguna discapacidad, sino que esta orientado en función del psicoanálisis clásico de la época, es decir del paciente que se acuesta en el diván y asocia. Y más aún, tratándose de dicho dispositivo, Freud lo consideraba inoperable para personas de bajo nivel intelectual, por lo cual uno podría pensar que la cosa se complica si pensamos abordar discapacidades cognitivas.
Pero en tanto carácter de consejos, nos permiten salir un tanto de la ortodoxia, del formulismo, del reglamento, es decir escaparnos de la ley, si se quiere decir de lo simbólico, de aquello que lo simbólico no alcanza a tramitar de lo real de la discapacidad.

Este texto, es dividido en una serie de ítems que van desde la letra A hasta la I, en los cuales Freud nos comenta que las reglas técnicas que propone son el resultado de una larga experiencia. El escrito es de 1912, por lo cual ya utiliza el método de asociación libre y había realizado un desarrollo de conceptos novedosos para época como el de la sexualidad infantil. Nos encontramos en un momento previo a las conceptualizaciones freudianas de introducción al narcisismo entre otras.

Freud establece que uno los objetivos principales de este escrito es el de evitar a muchos analistas inútiles esfuerzos y preservarlos de incurrir en peligrosas negligencias. Es decir que intenta dar cuenta de una serie de consejos tendientes a evitar intervenciones iatrogénicas, me refiero a intervenciones donde uno queriendo buscar la mejoría del paciente produce justamente lo contrario. Por ejemplo recuerdo el caso de una paciente adulta que sufría de distrofia muscular progresiva, ella solamente podía mover su cara y algunos dedos de sus manos. Angustiada porque iba perdiendo motilidad en los mismos pide asistencia psiquiátrica. El médico interviniente, en su primer encuentro con la paciente, le dice que esta muy dejada, que debe arreglarse, que debe pintarse, salir y demás. Si bien el médico buscaba animarla, logra el efecto contrario ya que la angustia aún más por cuestionar su femineidad.
Freud también hacer constar que si la técnica aquí aconsejada ha demostrado ser la única adecuada a su personalidad, no es imposible que otra personalidad médica, distintamente constituida, se vea impulsada a adoptar una actitud diferente ante los enfermos y ante la labor que los mismos plantean.

Quienes trabajan en centros de discapacidad y gabinetes pedagógicos, no lo hacen solo, sino con un equipo de profesionales de diferentes disciplinas, donde cada uno de ellos puede tener una formación conceptual distinta, creando así una multiplicidad de miradas y formas de intervención que en algunos casos pueden oponerse. De hecho la clínica psicoanalítica encuentra una serie de opuestos con el discurso médico científico y la educación, siendo estos discursos los que se entrecruzan en el trabajo en equipo.
Debemos pensar que en el abordaje interdisciplinario, desde cada disciplina se dispondrá un saber de teorías y técnicas, conformando un amplio campo conceptual de tratamientos diversos, pero que cuyos objetivos, en todo caso, pasa por un punto central: la rehabilitación

De la misma manera podemos señalar que las diferentes corrientes en psicología y psicoanálisis comparten al menos un punto en común: la cura por la palabra, aunque los caminos puedan ser distintos desde cada orientación y en otros casos una intervención psicoanalítica puede resultar se también cognitiva o viceversa. Me refiero a que a pesar de los diferentes lineamentos teóricos, puede haber entrecruzamientos entre los mismos.
Al no existir una totalidad, no podemos pensar que son totalmente excluyentes unos de otros.
Entonces las diferentes especialidades apuntan, cada una dentro de su campo conceptual, a la rehabilitación del paciente.
La definiciones de rehabilitación se enmarcan en que la misma se trata de un proceso que tiene por objeto la superación de las condiciones físicas, psíquicas y sociales de la persona con una discapacidad con la finalidad de lograr la integración a la vida social de la comunidad. Hablar de superación nos da la idea de un proceso continuo, cuyo fin es integrar a la persona en la comunidad.

Esta definición puede resulta un tanto utópica, si observamos la carencia de políticas en función de mejoras de espacios para la inserción de personas con alguna discapacidad, es decir las falencias de sectores culturales, de enseñanza, de recreación y de trabajo, son algunos ejemplo que podemos destacar, donde el déficit es aquí trasladado al estado en tal asunto. Podemos intuir que este proceso de rehabilitación requiere de planes económicos, políticos, de salud y educación. En este sentido es necesario el trabajo interdisciplinario de diferentes sectores.
Según la OMS un 10% de la población mundial presenta una discapacidad: donde 4 de cada 5 personas pertenecen a países subdesarrollados, por lo que no solo se trata de una diferencia numérica sino también de causas, edades y tipos de discapacidad.

A grandes rasgos en países subdesarrollados se da en edades más tempranas por causas de desnutrición, y deficiencias en la atención materno-infantil. Y en países desarrollados se da a mayor edad por causas de accidentes y enfermedades crónicas.
Lo importante de estos datos es que nos marcan la necesidad de planes de prevención:
Algunos autores hablan de transdisciplina como el abordaje en función de un verdadero trabajo en equipo donde se conjuga el aporte de cada disciplina en una tarea en común, y no desde una teoría hegemónica, mientras que el término de interdisciplina es destinado cuando las diferentes especialidades intervinientes realizan un abordaje cerrado en si mismo.
Es decir que si me encuentro en una sala con pacientes y algunos de ellos son retirados del salón por una terapista ocupacional, en otra oportunidad por un musicoterapeuta y en otra situación por un fonoaudiologo, si no existe un intercambio de lo que esta trabajando con el paciente, estamos en condiciones de hablar que cada especialista realiza un abordaje encerrado en su propio marco.

Muchos profesionales suelen pasar por situaciones de este tipo, donde el paciente se ausenta un tiempo con su terapeuta y es devuelto luego al salón pero sin que se sepa que es lo que se esta haciendo con el mismo.
Mas allá del nombre de lo Inter. o transdisciplinario, lo importante es el intercambio que puede haber entre una teoría y otra, entre una disciplina y otra, como si la pregunta para hacernos fuera ¿Qué le pueda aportar esta ciencia a esta otra? ¿Qué puedo trabajar desde mi área en función del trabajo en equipo? No se trata de buscar un saber absoluto, no se trata de certezas, sino de abrir interrogantes, un cuestionamiento que lleve a la construcción de sentidos y saberes. Una puesta a punto de trabajo constructiva en lugar de crítica permanente.

El trabajo transdisciplinario no es solo en función de instituciones de discapacidad, también en hospitales, instituciones educativas, políticas de gobierno y demás. Por lo que abarca distintos niveles de intervención.
Mientras coordinaba un grupo de estudio orientado en discapacidad, unos integrantes del mismo estaban realizando talleres en un hospital a un grupo de jóvenes con determinadas patologías, principalmente producto del contexto social del cual provenían. Si bien dicho espacio hospitalario era para alojar a personas con psicosis, contaban con otro tipo de población. Esto suele ser muy común en diferentes instituciones, tales como aquellas destinadas a problemas de adicción y su población resulta ser personas con problemáticas delictivas, los cuales algunos de ellos consumen pero como una cuestión secundaria. También es el caso de escuelas especiales que en vez de alojar a chicos con discapacidad demarcada como puede ser un síndrome de down, son pobladas por niños con dificultades en adaptarse y aprobar en el sistema educativo común, pero que no dan cuenta de una discapacidad propiamente dicha. Es por ello que debemos pensar en una clínica de la discapacidad y la diversidad.

Los colegas, de dicho grupo de estudio que me mencioné, tenían el siguiente interrogante ¿Qué se puede hacer por estos chicos? ¿Cómo se los puede ayudar?. Creo que el interrogante que debemos preguntarnos es ¿Desde donde se puede hacer algo por estos chicos? Y digo desde donde, ya que como nombre anteriormente el trabajo transdisciplinario pasa por distintos niveles. La O.M.S ubicar en los 3 niveles de prevención
Primario: son las medidas tendientes a reducir la incidencia de deficiencias, como por ejemplo puede ser una charla informativa. Años atrás tuve el agrado de participar en una campaña realizada por una asociación, donde se informaba a la gente que la ingesta del acido fólico antes y durante el período de embarazo reduce en un 80% las posibilidades de que la persona nazca con mielomeningocele o espina bifida.

Además, me pareció muy interesante la postura de este centro terapéutico, ya que cuando muchas instituciones que trabajan con personas con discapacidad buscan ampliarse, incorporando la mayor cantidad de pacientes posibles, en esta resultaba todo lo contrario. El objetivo de la campaña era eliminar el nacimiento de personas con mielomeningocele, para que en un futuro dicha institución dejara de existir.
Secundario: con fines de disminuir que una discapacidad se agrave, por lo que hace referencia al diagnóstico y tratamiento temprano. Hace poco tiempo atrás recibí una consulta de un niño, el cual estaba en cuarto grado en una escuela del gran Bs. As. y el colegio le transmitió a su mamá que su hijo presentaba discapacidad, motivo por el cual debía tramitar dicho certificado para llevar a cabo un pasaje a una escuela especial. Piensen un poco esta situación, donde en forma abrupta le comunican a su madre que su hijo es discapacitado, no se trataba de una cuestión si repetía o no, sino que era un deficiente con todo el peso que ello implica.
Al trabajar con el paciente, pude observar que no podía reconocer ni una letra, por lo cual me resultaba llamativo que llegara a cuarto grado. En la entrevista con el gabinete psicopedagógico del colegio, me transmitieron lo siguiente: “…llego a cuarto grado porque es un chico tranquilo que no molesta y por eso es que fue pasando…” Noten la explicación que me transmitieron y el tiempo que se perdió en no hacer un abordaje desde los primeros años escolares.

El nivel de prevención Terciaria: Si bien el fin es similar al nivel secundario, en el sentido de buscar que la discapacidad no se agrave, hace mas referencia al trabajo post estimulación temprana. Es decir un momento terapéutico cuando el diagnostico y tratamientos ya han sido establecido, independientemente de las modificaciones que pueda haber luego.

Continuando con el texto de Freud “Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico”, ubica en el punto A la primera tarea que encuentra ante sí el analista, la cual consiste en como hacer para retener en la memoria y no confundir entre los pacientes, los innumerables nombres, fechas, detalles del recuerdo, asociaciones y manifestaciones patológicas en tratamientos de larga duración.
En realidad, dice que se trata de una técnica muy sencilla que consiste simplemente en no intentar retener especialmente nada y acogerlo todo con una igual atención flotante. Es decir que la atención flotante lo es para el analista, mientras que para el paciente queda la asociación libre.

Si bien en la clínica de las discapacidades, principalmente las cognitivas, resulta dificultoso que el paciente pueda asociar libremente, no por ello la técnica del analista en su atención flotante. Lo que trato de decir, es que los terapeutas en su encuentro con el paciente, intentan traer a su memoria la mayor cantidad de datos posibles de las historias clínicas del mismo o de sus conocimientos sobre tal o cual patología, de manera tal que el esfuerzo psíquico queda puesto en juego en función de rememorar más que en las manifestaciones y singularidades que puedan salir a la luz en dicho espacio.

Frued dice que “…en cuanto esforzamos voluntariamente la atención con una cierta intensidad comenzamos también, sin quererlo, a seleccionar el material que se nos ofrece: nos fijamos especialmente en un elemento determinado y eliminamos en cambio otro, siguiendo en esta selección nuestras esperanzas o nuestras tendencias. Y esto es precisamente lo que más debemos evitar. Si al realizar tal selección nos dejamos guiar por nuestras esperanzas, correremos el peligro de no descubrir jamás sino lo que ya sabemos, y si nos guiamos por nuestras tendencias, falsearemos seguramente la posible percepción. No debemos olvidar que en la mayoría de los análisis oímos del enfermo cosas cuya significación sólo a posteriori descubrimos…”

En las instituciones de discapacidad se nos ofrece un material ya trabajado y pensado, desde una u otra mirada, en este sentido corremos el riesgo de dejar de lado otro que puede ser importante. Freud al marcar este riesgo de no descubrir jamás sino lo que ya sabemos, deja en descubierto que la técnica a implemente no se basa exclusivamente en nuestro saber. Hay otro saber, que es el del inconsciente, cuya significación podemos dar cuenta a posteriori. Es decir que lo que se debe poner en juego más allá del saber de uno, es el deseo del paciente. El saber de uno sobre determinada patología, llámese autismo, TGD, retraso mental, no dice nada en relación de la posición subjetiva del paciente. Mas allá del síndrome de que se trate, uno puede apuntar a ver que sujeto hay allí.

La clínica del psicoanálisis es una posición de un no saber, mientras que la clínica médica lo es de un saber, el cual hace referencia. De manera tal hay un saber sobre cada tipo de discapacidad que enuncia diagnostico, tratamiento y pronostico. Si pronostica, su saber es anticipado a diferencia del psicoanálisis cuyo saber lo construimos a posteriori.

De este modo, hablamos de conducirnos sin un a priori de lo que suponemos que ya se sabe. La clínica médica suele conducirse desde una posición que anticipa lo que se puede esperar de un sujeto con determinada patología. Esta cuestión etiqueta y marca un prejuicio de lo que puede acontecer, principalmente de lo que el sujeto podrá o no lograr en su vida. Esto genera influencias en muchos profesionales a la hora de tratar al paciente
Pero lo historia de la humanidad nos demuestra una y otra vez que las cosas no son tan estigmatizadas como se piensan, uno puede encontrarse con varios casos que rompían con supuestos de que una persona con sordera, con ceguera, con retraso mental, u otra discapacidad, no podrá ser cantante, músico, actor, casarse, trabajar, etc.

Casos como el de Stevie Wonder, Ludwig van Beethoven, o bien el de actores con retraso mental son algunos ejemplos que rompen el estigma.
Como analistas no debemos anticiparnos en sacar conjeturas, por ejemplo en suponer que un chico con autismo o retraso no nos entiende y por eso no hablarle de ciertas cuestiones, no explicarle con detenimiento otras, o simplemente reducirse a indicarle órdenes como pueden plantear algunos tratamiento cognitivo conductual. No se trata simplemente de que cosas comprende y cuales no, piensen en la situación de una madre que le habla a su bebe, donde por más que objetivamente ella y nosotros sepamos que una personas de meses de vida aún no es capaz de entender de lo que se le habla, se le charla e interroga. Podríamos pensar que no tiene mucha lógica hablar, pero lo ilógico parece ser ver a un adulto no hablar con su bebe.


En el punto B del texto “Consejos al médico...” Freud recomienda no tomar apuntes durante las sesiones con el analizado. Sea por la impresión que produce en algunos pacientes y porque al anotar o taquigrafiar las comunicaciones del sujeto realizamos forzosamente una selección perjudicial y consagramos a ello una parte de nuestra actividad mental, que encontraría mejor empleo aplicada a la interpretación del material producido. Pero igualmente sugiere que podemos infringir sin remordimiento esta regla cuando se trata de fechas, textos de sueños o singulares detalles aislados, que pueden ser desglosados fácilmente del conjunto y resultan apropiados para utilizarlos independientemente como ejemplos.
Noten que Freud a pesar de marcar una regla en la que no debemos hacer una selección anticipada sobre lo que podemos pensar que pueda llegar a ser de importancia o no, ubica algo que puede escapar a la misma y se trata de aquellos detalles aislados que pueden ser desglosados del conjunto. Vean además que por esta misma época Freud en el texto “El moisés de Miguel Ángel”de 1914, aproxima el psicoanálisis a la técnica empleada por Morelli para evitar que copien sus pinturas. Donde de los rasgos fundamentales de su obra subraya los detalles secundarios como la conformación de uñas, de los lóbulos auriculares, es decir los elementos que pasan inadvertidos para que el copista pueda llegar a reproducirlas, haciendo de su expresión artística única.

En este sentido podemos decir que cada síntoma, cada ecolalia, cada estereotipia, cada auto o heteroagressión que comúnmente nos encontramos se presentan cada una como únicas. El punto justamente en pensar en una clínica, no de la generalidad, un clínica donde si tenemos un paciente con autismo que presente dificultades en el habla, en la comunicación, en la atención, en su cuerpo, etc., no sean los mismos vistos de la mirada del conjunto del autismo. Debemos pensar en una clínica del detalle, donde se extrae un detalle de la visión del conjunto, el detalle que hace a que cada manifestación de un paciente pueda ser leída como única y distinta de la de otro, mas allá de cuadro clínico que comparte, para de este modo poder ver la singularidad en cuestión que habilite a direccionar la cura en función formular hipótesis, localizar al sujeto y producir cambios subjetivos por añadidura.
Freud, dice además que el acostumbra que el mismo enfermo ponga por escrito su relato después de habérselo oído de palabra.
Con esto podemos pensar cierta maniobra en Freud que hace a poner a trabajar al paciente. En este sentido el enfermo comienza a adquirir un rol más protagónico en el tratamiento. El mismo es el escritor de su obra, de su análisis.
Trasladado esto a la clínica de la discapacidad, podemos pensar en correr al paciente de una posición pasiva y que el mismo sea más agente de sus deseos.
Es frecuente observar, principalmente en personas con discapacidad motriz, demandas que reivindican para ellos la primacía de derecho a una sobreprotección que los exima de responsabilidades y obligaciones. Es decir que demandan un privilegio sobre los demás, dadas sus desventajas orgánicas. Esto puede generar un beneficio secundario de la enfermedad. El punto es que en algunos casos, esto puede traer aparejado generar en el sujeto una relación de dependencia, en el sentido de que el Otro debe brindarle compensaciones que pueden quitar un rol protagónico al sujeto.
De la misma manera que el análisis clásico el paciente con discapacidad debe ser trabajador en su curación.

En el punto C, Freud dice que:

“…La anotación de datos durante las sesiones del tratamiento podía justificarse con el propósito de utilizar el caso para una publicación científica. En principio no es posible negar al médico tal derecho. Pero tampoco debe olvidarse que en cuanto se refiere a los historiales clínicos psicoanalíticos, los protocolos detallados presentan una utilidad mucho menor de lo que pudiera esperarse Pertenece, en último término, a aquella exactitud aparente de la cual nos ofrece ejemplos singulares la Psiquiatría moderna. Hemos comprobado ya repetidamente que el lector, cuando quiere creer al analista, le concede también su crédito en cuanto a la elaboración a la cual ha tenido que someter su material, y si no quiere tomar en serio ni el análisis ni al analista, ningún protocolo, por exacto que sea, le hará la menor impresión. No parece ser éste el mejor medio de compensar la falta de evidencia que se reprocha a las descripciones psicoanalíticas...”

En las distintas instituciones de salud, entre ellas las de discapacidad, es habitual dejar registro en lo que se llama la historia clínica. La historia clínica médica, se caracteriza por estar lo más completa posible, es decir que persigue un ideal de completud. De manera tal que tienen que tener todos los datos posibles. Muchas veces los profesionales sienten como un obstáculo para su proceder la falta de información que hay en las historias, principalmente si se trata de pacientes que no poseen familia, motivo por el cual se desconoce varios antecedentes. En la clínica psicoanalítica, lo que conocemos como los registros son los historiales. A los historiales Freud siempre los caracteriza por sus lagunas. Los mismos justamente se caracterizan por la falta de datos y sucesos. En este sentido un historial es similar de aquel objeto con el cual está operando, es decir un sujeto dividido el cual desconoce de que hay una parte del saber que está excluido de su conciencia, que hay un saber no sabido, de ningún modo podría haber un historial caracterizado por su completud.

Se trata de un saber singular del paciente en cuestión, siendo lo que hace que un historial se llame por el nombre de este, como por ejemplo el caso Dora.
La medicina por el contrario tiende a trasladar lo que se ha producido en un paciente a todos los pacientes de ese mismo tipo clínico. Esto es lo que hace a que la exposición de un caso, no lo sea por el enfermo sino por la enfermedad, generalizándose en una clínica de la referencia, ya no será el caso Schreber, sino casos de psicosis, de autismo, de retraso mental, etc. Lo que se marca es la idea de evitar un tratamiento que pueda llegar a ser estandarizado a todos los del mismo tipo clínico. Dentro de un mismo síndrome nos encontramos con singularidades muy diversas.
 
 
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