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   La función del diagnóstico en psicoanálisis

Las paradojas del diagnóstico
  Por Cristina Toro
   
 
Es objeto de polémica y de posiciones francamente antagónicas plantear la necesariedad del diagnóstico. Este es el motivo que nos lleva a reflexionar sobre el tema, planteando lo que llamaremos las paradojas del diagnóstico.
Referirnos al diagnóstico nos convoca a preguntarnos no sólo qué es un diagnóstico y qué función cumple, sino que precipita la cuestión ética acerca de su uso. Situación que a su vez nos llevará a interrogarnos respecto a no sólo cómo se diagnostica, sino también para qué y para quién se diagnostica hoy.

¿Necesario o prescindible? Para qué se diagnostica. Diagnosticar, por definición, es uno de los momentos del método clínico y forma parte de un conjunto de pasos cuyo objetivo es ordenar la información a obtener, a fin de intentar dar rigor científico a lo que se obtiene como un saber utilizable. Así, clásicamente se propone que a través de la observación se obtiene un saber clasificable, es decir se ordenan las llamadas categorías diagnósticas. Este último paso se considera necesario para dar lugar al tratamiento, e inclusive, no sin cierto grado de optimismo, al pronóstico.

El diagnóstico siempre está emparentado a la clasificación, implica una construcción, y su consecuencia es colocar a un padecimiento subjetivo (en el caso de la salud mental) dentro de una grilla clasificatoria.
En nuestro caso, antes de cualquier argumentación, es necesario precisar que en psicoanálisis no se trata ni a la subjetividad ni al síntoma, ni se diagnostica, teniendo como referencia padecimientos objetivables, sino que llamamos padecimientos a los que han sido subjetivados y que se entregan al dispositivo en tanto tales, a través de la palabra que los porta.
El psicoanalista deja de lado el modo clasificatorio de la psiquiatría o de los DSM, donde son otros elementos los que comandan la necesidad de situar al diagnosticado ya que por ejemplo en los DSM son los psicofármacos los que deciden en función de lo observable y/o constatable, desde otra perspectiva que efectivamente no es la nuestra.
¿Para qué diagnosticar? Freud se fundamentaba en la necesidad de resolver si el sujeto era apto para el psicoanálisis, diciendo que se basaba (sin cumplirlo) en el binario clásico de la estructura neurosis/psicosis. Y sus referencias diagnósticas retomaron en muchos casos gnoseologías psiquiátricas ya existentes, pero encontrando su especificidad diagnóstica en un funcionamiento centrado en su invención del inconsciente y sus fallas, o sea a través de la creación de sus propias estructuras clínicas.

Lacan es quien nos transmite clínicamente lo que Freud ya había situado: que no hay diagnóstico posible por fuera de la transferencia ya que es consecuencia del acto del analista, lo que nos indica claramente el valor del diagnóstico en tanto necesario para el analista, ya que éste está éticamente conminado a saber lo que hace, y para ello esta categoría forma parte de su orientación.
Los analistas, que no quedamos afuera de la demanda del diagnóstico, hablamos de proceso diagnóstico, ya que verificamos que se requiere de una temporalidad, que por otra parte no es vana ya que comprobamos que incide en la cura, es decir que el proceso en sí mismo implica efectos terapéuticos.1
Nuestra argumentación no soslaya que diagnosticar sea una forma de juzgar, al contrario indica que hay una ética en juego. Si diagnosticar es una forma de juzgar también lo es de nombrar.
Podemos decir que debido a que hay una heterogeneidad radical entre significante y significado, es la metáfora misma la que origina la dimensión de la injuria, en la medida en que cualquier atributo que tome el lugar de nombre, es reductiva e injuriante, ya que no puede abarcarlo todo.

La injuria es del significante al sujeto, en tanto que el sujeto está siempre en relación al significante. Lacan para explicarlo toma como ejemplo al Hombre de las Ratas, que interpela a su padre al ser contrariado por éste, y le dice “tu lámpara”, “tu servilleta”, o sea utiliza esos significantes (que son los que el niño dispone) como una sustitución de la injuria, lo que permite verificar lo que dijimos, que cualquier palabra será siempre sustitutiva. Por ello pensamos que nombrar al sujeto con un diagnóstico a modo de etiqueta clasificatoria es siempre injuriante, lo que indica que diagnosticar no se resuelve sin cierta violencia, que aunque sea necesaria no debe llevarnos a caer en los falsos argumentos que tienden a justificar que es necesario que se entregue un diagnóstico al consultante o analizante, bajo la estimación de que el diagnóstico pacifica. Esto es producto del prejuicio de pensar que un sujeto se encontraría mejor ubicado como histérico, que como paranoico o neurótico obsesivo.
La psiquiatría y la psicología seguramente tendrán una concepción del diagnóstico que será reflejo de su práctica, lo que no es una circunstancia menor, todo lo contrario, ya que es justamente la praxis del psicoanálisis la que hace encontrar al analista con el campo propio del diagnóstico y de sus incidencias, que es tan paradojal como el inconsciente mismo.
Queremos decir que el ejercicio del diagnóstico en psicoanálisis conduce en sí mismo a una suerte de paradoja, el uso que hacemos del diagnóstico para nombrar y clasificar el padecimiento del síntoma en un tipo clínico, es justamente lo que nos permite orientarnos en nuestra práctica, que es la de la extrema singularidad, y en tanto tal, agujerea cualquier grilla clasificatoria.

¿Quién diagnostica? Usos (y abusos) del diagnóstico. Entonces, situados en el campo psicoanalítico, decimos: el diagnóstico es instrumento del analista que dirige la cura de la que el síntoma es su brújula. Y que aquí nos encontramos con otra paradoja en el interior del proceso, el analista está convocado a tomar “el deseo a la letra”, o sea que entonces él está dirigido por su analizante, es decir por lo que el sujeto al revisar su historia eleve a la categoría de juicio diagnóstico lo que le acontece. Si el diagnóstico no se realiza desde esta perspectiva no tiene consecuencia ninguna. Esto implica que el diagnóstico es siempre un autodiagnóstico.
Por ello ubicamos que al inicio del tratamiento el diagnóstico es siempre presuntivo para el analista. Será en las entrevistas preliminares, cuando se inicia el proceso diagnóstico, donde se pondrá en relación al sujeto con la extrañeza de lo que le ocurre. Recordemos que fue Freud quien situó al síntoma como una extraterritorialidad, algo ajeno y a la vez muy propio del sujeto.
Por el contrario de lo que podría suponerse y de allí la situación que ya hemos situado, insistimos: el diagnóstico pone una vez más al analista “en el banquillo”, ya que si bien aparentemente parece que es él quien la enuncia, la dimensión del diagnóstico surge desde el interior mismo de lo que el paciente ha ubicado como su posición subjetiva. El autodiagnóstico surge a partir de “ceder la palabra al paciente”, quien así logra descifrar lo que es descifrable de su inconsciente, y “entregarlo” al tratamiento en su extrema singularidad.

Al respecto, como dice Gabriel Lombardi2, si bien cada caso es universalmente singular, afirmación que tiene también la estructura de la paradoja, será la extrema virtud del proceso diagnóstico situar la tipicidad del síntoma, su inclusión en una particularidad específica, pero no por el mero gusto de encasillar, sino porque con la anuencia del sujeto que sitúa su padecimiento específico se realizará la operación que es decisiva en el proceso diagnóstico. Agregamos que la certeza diagnóstica recién podrá obtenerse al final de un tratamiento, cuando ya es claro lo irreductible de un síntoma que ha dejado atrás su neurosis. Debemos señalar que en la psicosis es otro el camino ya que el diagnóstico se esclarece casi desde el comienzo debido a que el síntoma tiene mayor accesibilidad como tal.

Colette Soler sitúa en su libro La querella de los diagnósticos3, cuando se manifiesta respecto a que el diagnóstico es necesario, que hay un uso del diagnóstico que muchas veces puede convertirse en un abuso. Uso y abuso nos sugieren la incómoda situación que atraviesa el psicoanalista cuando se le solicita la entrega de un diagnóstico, esto se produce siempre no sin cierta tensión, situación que también genera una paradoja ya que no es su función en tanto analista. Es necesario hacer mención a esta cuestión porque todo analista ha comprobado en su práctica lo que ocurre cuando se le solicita un diagnóstico, ya que podrá ser una necesidad de la organización social de la salud mental, es decir que la obra social o la prepaga lo requieran, o en otros casos, de una instancia judicial. Pero esta situación no debe hacernos perder la orientación ni oscurecer la cuestión central que hemos situado. ¿Qué queremos decir? Que los diagnósticos no se realizan por fuera de un contexto determinado que los hace susceptibles de manipulación. La solicitud del diagnóstico responde a la política los órganos de poder que organizan la salud mental de una población, pero el padecimiento del sujeto solo responde a la política del síntoma, y es desde allí desde donde se hace oír la voz “diagnóstica” del psicoanálisis y en ella, su posición ética. Sostenemos con nuestros recursos éticos y epistémicos este uso paradojal del diagnóstico. Que el psicoanálisis se integre en todos los niveles no significa que esto le haga perder su especificidad, que es ayudar al sujeto a ser un poco más libre frente a las nominaciones del Otro. En otras palabras podríamos decir: clasificamos para desclasificar.

Conclusiones. Si el inconsciente sólo existe por el discurso que lo establece, no sólo es necesario e imprescindible para quien se proclame analista haber hecho una experiencia de su inconsciente en tanto que éste lo determina, sino extraer sus consecuencias. Consecuencias que incidirán en su práctica. Lo que indica que establecer un diagnóstico no queda por fuera de la concepción respecto a la cura, o sea que no es exterior a ella, y que es desde ese marco que se construye.
Si bien el diagnóstico en psicoanálisis entraña paradojas en sí mismo, también se confronta con los vaivenes y las paradojas en relación a la época, en la que el psicoanalista debe estar a la altura, una vez más, frente a este problema. En otras palabras, frente al discurso “psi” debe mantener su posición de combate, a la que tantas veces nos convocó Lacan.

Lo que nos recuerda y entonces, citando a Colette Soler “si el psicoanálisis ha perdido hoy su posición de combate ¿no será porque los psicoanalistas son también ellos mismos, parte de esos sujetos reorganizados por el capitalismo?”4
Sólo nos cabe agregar que en nuestra posición de combate permanente frente al reduccionismo y los constantes intentos de adaptación y sometimiento de la subjetividad como instrumento del capitalismo, los analistas “no debemos retroceder” frente al diagnóstico, ya que como nos lo enseñaron y fundamentaron Freud y Lacan, y lo comprobamos permanentemente en nuestra consulta, es un dispositivo imprescindible dentro del proceso mismo de la cura.

___________________
1. Proyecto UBACYT P043, sobre “El proceso diagnóstico y los efectos terapéuticos”2004/2007. Director: Gabriel Lombardi.
2. Gabriel Lombardi: “Singular, particular, singular” La función del tipo clínico en psicoanálisis. (Publicación de la Cátedra I de Clínica de Adultos. Facultad de Psicología UBA. 2009.
3. Colette Soler: La querella de los diagnósticos. Capítulo 1. Editorial Letra Viva.
4. Colette Soler: “Política, no sin el inconsciente” Pág. 806 en Incidencias Políticas del Psicoanálisis. S&P Ediciones. Año 2011.
 
 
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