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   La función del diagnóstico en psicoanálisis

Los supuestos del DSM
  Por Isidoro  Vegh
   
 
Es factible que la mayoría de los lectores, a esta altura de los diagnósticos, votarían en contra del DSM III, IV o V. No me parece bien votar sin otorgarle la palabra –algo que ya hizo también Alfredo Jerusalinsky– a quienes sostienen la necesidad y la vigencia del DSM, ya sea III, IV o V.

El DSM IV de la edición española, francesa e italiana, tiene por coordinador a Pierre Pichot, Professeur de Clinique des Maladies Mentales et de l’Encéphale, Paris; Ancien Président de l’Association Mondiale de Psychiatrie. En la introducción del DSM IV dice textualmente: “Uno de los objetivos más importantes del DSM IV es proporcionar criterios y diagnósticos para aumentar la fiabilidad de los juicios diagnósticos”. Ya acá tenemos una distinción, hay criterios que determinan juicios. Dice en la advertencia de esta edición en español: “Los criterios diagnósticos específicos de cada trastorno mental son directrices para establecer el diagnóstico”. Hay un criterio que dirige el juicio diagnóstico. ¿Cómo se constituye ese criterio? Piensen ustedes en lo que es una investigación, por ejemplo, en las ciencias puras. Hay un laboratorio importante, supongamos en Francia, otro importante en Londres. ¿Trabajan por consenso o cada uno avanza en sus investigaciones? Es verdad, influidos por el paradigma de la época. Dice así: “Estos criterios diagnósticos y la clasificación de los trastornos mentales reflejan un consenso…” Y aclara: “pero no incluye todas las situaciones que pueden ser objeto de tratamiento de investigación”. Es evidente que si no incluyen todas y hay un criterio, algo que antecede a la decisión, hay un pensamiento que antecede al resultado. Dice textualmente: “El propósito del DSM IV es proporcionar descripciones claras de las categorías diagnósticas”.

Avancemos un poco más. Voy a citar un breve párrafo de un trabajo de Pierre Pichot, coordinador de la edición española, italiana y francesa del DSM IV, del año ’84. Está citado en un texto muy oportuno “Sur le pragmatisme de Peirce à l’usage des psychistes”*, de Michel Balat donde lo cita, y plantea el fundamento. Porque hay un fundamento para crear el DSM IV –distinto del que mis colegas vienen de denunciar, el que tiene que ver con la industria farmacéutica, con lo que puede servir a las empresas de medicina, a los gobiernos en el mundo en que vivimos, etc.–. Hay una posición tomada, y dice así: “El ateorismo –es decir, sin teoría– del DSM III, aparece como la expresión mayor de la filosofía pragmática”. Pierre Pichot –no creo que él hable solo porque se le ocurrió, tiene el aval de quienes le confiaron la edición en otras lenguas– considera que el fundamento del DSM es la filosofía pragmática. ¿Será verdad? No nombra a cualquier filósofo del pragmatismo, nombra precisamente al que está en el origen del pragmatismo americano, alguien casualmente bien valorado por Lacan, Charles Sanders Peirce. ¿Qué dice Charles Sanders Peirce respecto de qué es el pragmatismo? Hay una definición clásica de Peirce que dice así: “Consideramos el objeto de una de nuestras ideas y nos representamos todos los efectos imaginables pudiendo tener un interés práctico cualquiera que nosotros atribuimos a este objeto. Yo digo que nuestra idea del objeto no es más que la suma de las ideas de todos sus efectos”. Se trata de todos los efectos imaginables a verificar –por eso tiene que ver con el pragmatismo– pero imaginables, no a priori recogidos en una empiria.

El mismo Charles Sanders Peirce, harto de la degradación de su filosofía del pragmatismo, allá por 1903 decidió cambiarle el nombre y la llamó pragmaticismo, pensando que una palabra tan desagradable lo salvaría de tener adeptos indeseables. Charles Sanders Peirce plantea que al reducir el método científico a la deducción y a la inducción, se comete un error por insuficiencia. En la deducción –desde las elaboraciones de la antigua Grecia, de la lógica aristotélica– se parte de un argumento general que se aplica al conjunto de los elementos y a cada uno de ellos como mostración particular de ese argumento general, que se presenta como argumento necesario.
A la deducción se opone la inducción, que parte de una pequeña muestra percibida –porque la percepción es esencial– que crea una razón que se intenta aplicar a la serie, es un argumento no necesario, probabilístico. Charles Sanders Peirce dice que esta bipartición es insuficiente, que hay un tercer método que las ciencias utilizan, incluyendo las más duras, que es la abducción. En la abducción también se parte de un argumento no necesario, es un argumento hipotético, que permite predecir la aparición de una serie de hechos a verificar. Para Peirce, en el inicio, hay una hipótesis, hay criterios, hay teoría.

En la palabra de Pierre Pichot se nos dice que la clasificación del DSM es ateórica y producida por consenso. Voy a mostrar con un breve ejemplo que eso no hace más que velar una multiplicidad mezclada de teorías. Afirma que la clasificación se basa en agrupaciones naturales de síntomas que se hace prescindiendo de otras razones. Leo de Pierre Pichot: “Hay dos modelos psicopatológicos fundamentalmente diferentes: el primero –que es el que baraja, que está en la base del DSM– reposa sobre la descripción de síndromes, es decir, de constelaciones de síntomas asociados en la naturaleza por una frecuencia más grande de lo que lo haría una distribución al azar; el segundo –que es el que evidentemente él cuestiona– está fundado sobre la noción de enfermedad y postula la existencia de entidades naturales definidas ante todo por su ideología y su patogenia; si el primer grupo es ateórico, el segundo no lo es, pues la enfermedad implica en efecto una ideología y una patogenia específica”. Propone eliminar el concepto de etiología y de patogenia. Es lo que permite que en vez de usar la palabra síntoma, diga trastorno. Al no comprenderse cuál es su patogenia, cuál es su causa, cuál es la verdad que porta, solo se trata de trastornos a suprimir.

Voy a dar un ejemplo del DSM IV, de cómo funciona. En el apartado que dice “Trastornos de la personalidad”, uno de ellos es trastornos de relación. Pero en otro apartado que se llama “Trastornos de ansiedad” dice, como uno de ellos, fobia específica. Y en otro apartado totalmente distinto que se llama “Trastornos de ansiedad”, dice angustia con agorafobia. Si yo les pregunto a ustedes, colegas: ¿evitación, fobia específica, angustia con agorafobia, no tenemos la neurosis fóbica, a Juanito ante nosotros? Pero si parto de Juanito que desfila ante nosotros, su malestar tiene una causa, una etiología, que lo interroga al Otro, y el Otro no es solo la familia, es también la lógica colectiva, la cultura en la que vive. Si invoca una etiología, también enuncia una verdad, el síntoma de Juanito dice algo del Otro.

El DSM no solo da argumento a la supresión medicada del trastorno, también sustrae a la sociedad y a la cultura las razones que indagadas ofrecerían respuestas acordes a la causa y a la verdad del síntoma, de la inhibición, de la angustia.
Aun desde la biología, la epigenética recuerda que la señal del gen al cuerpo tan solo se actualiza ante las condiciones que la promuevan. Otro modo de nombrar las “series complementarias” con las que Freud situara el origen de las neurosis.
La ciencia positivista rechaza estas dos palabras: causa y verdad. En vez de causa dice correlaciones, en vez de verdad, modelo. Desde ya que para nosotros tampoco se trata de la verdad según la escolástica, no es la verdad del pensamiento adecuado a la cosa. Es una verdad que en tanto implica, como dijeron cada uno de mis colegas, la dimensión del sujeto, un síntoma dice la verdad del sujeto, cuál y cómo es el Real al cual responde, una verdad que apunta a lo Real pero dice al sujeto.
En los tiempos del malestar que nos convoca, después de las atrocidades que el siglo XX nos conminó a registrar como víctimas o testigos, que la palabra amordazada encuentre su lugar o se vea condenada a la supresión define el destino. Habilitada, se ganaría en eficacia –que no se iguala a la eficiencia– y se respondería en consonancia a una ética.

Cuando la determinación se absolutiza, el sujeto es desconocido en su respuesta. El “trastorno”, que la clasificación cuestionada nos ofrece en serie, reniega de su valor como palabra, lo subraya en determinaciones hereditarias, genéticas, orgánicas y desconoce en extremo la opción teórica que de inicio la guía: es un retorno al organicismo como causa prevalente, en desmedro de la intervención del Otro y de la posible respuesta del sujeto.
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* Balat, Michel: Sur le pragmatisme de Peirce à l’usage des psychistes en Les Cahiers Henri Ey, N°1, printemps 2000, pp.83/95.
 
 
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