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   Entrevista

Marcelo Negro
  ¿De qué hay que curar al paciente muriente?
   
  Por Viviana Kahn
   
 
¿Qué lugar encuentra un analista dentro de la Unidad de Cuidados Paliativos? ¿A qué se lo convoca?

Voy a hablar de lo que fue y es mi experiencia en este terreno, que sobre todo se concentró en los últimos años en la atención de pacientes en internación domiciliaria. Es difícil que se convoque a un analista per se. Se convoca a un psicólogo (que sea analista es una contingencia). En general el saber médico se lleva muy bien con todo aquello que se le parece, y en la actualidad son los terapeutas cognitivo-conductuales los que son convocados, sobre todo porque asegurarían, en instituciones privadas, una supuesta mayor eficiencia en cuanto a la inversión económica, en tanto que la mayoría se plantea como psicoterapias breves. Sobre la eficacia clínica de las mismas y su comparación con el psicoanálisis es algo más que interesante de pensar pero nos iríamos de tema. Ahora bien, ¿cómo se posiciona un analista en un dispositivo como el de Cuidados Paliativos? Creo que lo primero a realizar es una lectura de la demanda que hay en juego; claro que esto se puede generalizar a toda intervención en el contexto de una institución. En este ámbito hay que aguzar dicha escucha porque, por las características mismas del dispositivo, va de suyo que siempre un psicólogo va a estar presente, desde que se postula como un dispositivo interdisciplinario. A veces la derivación es “protocolar”, “burocrática” si se quiere; en otros casos no aparece en cualquier momento y allí es donde es interesante ubicar, en la medida que sea posible, la genealogía de esa demanda. Por supuesto que en simultáneo está la demanda (o no) del paciente.

Como los médicos paliativistas strictu sensu están formados en técnicas de comunicación y bioética, formación importantísima, a veces la derivación no se realiza en el momento en que un paciente ingresa al dispositivo (ya sea por un mal pronóstico y el avance de la enfermedad, ya sea por cuestiones sintomáticas que hay que manejar con cierto grado de expertise), sino que se realiza cuando el médico u otros ya no saben cómo hacer con respecto a determinada cuestión planteada por el paciente. No todo es comunicación y un vínculo sólido con el paciente. La comunicación de malos diagnósticos y pronósticos tiene su técnica y es muy respetable por cierto, pero lo que podemos decir desde nuestra práctica es que allí entran a tallar variables subjetivas de mayor complejidad, como ser el caso de, para decirlo clásicamente, los diferentes mecanismos que un sujeto puede articular en función de su idea de muerte propia y/o su situación de muerte inminente.

En La Otra Muerte habla de “la nueva medicina” aludiendo a la misma en términos de globalizada, standarizada y mercantil. ¿Cómo compatibilizar esta modalidad con los nuevos conceptos de bioética y de contemplación de la dignidad de la persona?

La bioética es una disciplina que articula diferentes campos de saber: filosofía, derecho, psicología, teoría de la comunicación, etc. Su surgimiento y desarrollo es contemporáneo al despliegue de la medicina globalizada, standarizada y mercantil. La figura misma del médico ha tenido un cambio importantísimo de lo que era hace décadas a lo que es hoy en día. La información a la que las personas acceden ha crecido exponencialmente en los últimos años. La judicialización de la vida cotidiana es otro factor que ha aportado lo suyo en esta torre de babel de prácticas y discursos. “El sujeto en el laberinto de discursos” es un sintagma que hace muchos años se comenzó a usar en el seno de un instituto de investigaciones donde muchos analistas y profesionales de otras prácticas nos agrupábamos. Cada sujeto puede hoy en día estar en un laberinto tal, pero retomando la figura de paciente, y ubicándola en la interdisciplinariedad intrínseca al movimiento de los cuidados paliativos, nos encontramos con los derechos del paciente (los asuma como tales o no), con los principios básicos de la bioética (autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia distributiva), con la filosofía básica de los cuidados paliativos (compasión y cuidado), con la interconexión, en el mejor de los casos, entre el equipo de Cuidados Paliativos y, suponiendo una enfermedad oncológica terminal, el equipo de Oncología que venía asistiendo al paciente; con lo que cada efector de salud puede y quiere dar… El movimiento de los cuidados paliativos viene a ser una respuesta a dos posiciones radicalmente diferentes: por un lado, las prácticas de “encarnizamiento terapéutico”, hijas dilectas de lo que hace unas décadas atrás estudiábamos como Modelo Médico Hegemónico, así, con mayúsculas; por el otro, a los discursos y prácticas eutanásicas (esquematizándolo, sea bajo la modalidad de suicidio asistido o bajo la forma eutanásica clásica -hay diferentes subtipos-). Todos son discursos coexistentes en la malla social, que algunas prácticas estén autorizadas o no es otro tema. El movimiento de los cuidados paliativos retoma a su modo los principios de la bioética. La cuestión de la autonomía está en el centro de la discusión. Se puede fomentar la autonomía del paciente pero hay límites. Si un paciente solicita a un médico en dicho contexto una práctica eutanásica obviamente que éste se va a oponer, dicha demanda queda por fuera y es contradictoria con el ofrecimiento que el dispositivo le puede brindar al paciente. Me parece importante recalcar que se trata de discursos contemporáneos, que las prácticas sean todas accesibles es otra cosa. Por otra parte, más allá del terreno discursivo, la realidad social de cada quien marca la diferencia suprema. Me han tocado los dos casos, sigo hablando desde mi experiencia y más allá de mi intervención específica en cada situación: desde el paciente que tenía tres tanques de oxígeno de diferentes mecanismos y adaptación en su hogar, hasta aquel que, ya entrando en una fase complicada de su tumor pulmonar, le costaba tener uno, y el que le llegaba no regulaba bien o estaba vacío…

Tomando en cuenta la siguiente pregunta que ha sido formulada por Ud. en su libro y que parece ser uno de los ejes del mismo: ¿Qué aporte puede sumar el psicoanálisis a la temática de la muerte digna? ¿Podría comentar sobre qué conceptos de nuestra praxis se apoya para pensar esta compleja cuestión?

Muerte digna es un nombre acuñado que implica la confluencia de las ciencias médicas con el discurso de la bioética. Tiene su definición, con diferencias según los autores y la perspectiva que se le quiera dar. Yo me he basado en una, proveniente del derecho, una definición extraída de un libro escrito por un jurista, que me pareció la más adecuada con relación a la clínica en casos de terminalidad, en especial en lo que se refiere a la implicación del médico al final de la vida: ni adelantar ni retrasar el proceso de muerte (nuevamente aparece la diferencia con las posiciones eutanásicas y las que ponen en práctica, por incapacidad de limitar los recursos terapéuticos, lo que mencioné como “encarnizamiento terapéutico”). Obviamente implica otras variables: que se respete las decisiones del paciente en cuanto a los tratamientos indicados, que se controlen los síntomas lo mejor posible, que termine sus días con la mejor red de cuidados y acompañamiento de sus familiares y allegados…

Ahora bien, con respecto a qué puede aportar el psicoanálisis, o mejor, el psicoanalista ubicado allí, con el equipo de atención y el paciente, creo que en referencia a la dignidad son muchas cosas. Lo primero es ubicar la cuestión de la dignidad del lado del sujeto, no necesariamente su idea de dignidad coincide con la “doxa” que las prácticas promueven.

Un ejemplo de esto sería el caso de una paciente que atendí hace poco tiempo. Más allá de una situación contextual compleja, su idea de dignidad pasaba por esto: “vivir de pie”. En el momento que ya no pudiera mantenerse en pie, prefería una sedación terminal. No era tanto la muerte del cuerpo la cuestión sino que para ella la muerte era ya no poder estar más de pie. Había un rechazo directo e indirecto de diferentes indicaciones médicas y su comportamiento llegaba hasta el límite de no querer recibir más a algunos profesionales. Su posición subjetiva primaba por sobre toda la información que pudiera tener sobre su situación y cuidados posibles. Mi intento fue tratar de “moderar” dicha posición, tal vez abrirse a la posibilidad de que “vivir de pie” también se podía dar estando en cama y rodeada de cuidados. Fue imposible. Y hasta allí llegaron mis intentos. De continuar por esa vía, más que un trabajo de elaboración de sus diferentes procesos psíquicos y desarrollos de afectos, para decirlo freudianamente, lo mío se hubiera convertido en un intento de “psicoeducación” o de adaptación al dispositivo que se le ofrecía. Pero hubiera perdido mi lugar como analista. Uno no va y pregunta como en una encuesta: “¿Cuál es su idea de muerte digna?”, a veces esto se sonsaca de las entrelíneas de un relato.

Otra cuestión que tiene que ver con la dignidad es el modo en que se da el acercamiento de cada profesional al sujeto enfermo. En una de las respuestas anteriores había hablado de “paciente muriente”. Lo empecé a usar luego de leer a Paul Ricoeur, el padre de la hermenéutica. Él distingue entre “paciente muriente” y “paciente moribundo”. Está claro en el texto que se ubica en el plano de las significaciones pero es una distinción útil en la clínica y que permite articular con esto la cuestión de la mirada. Es extenso de plantear en una sola respuesta pero básicamente el “paciente moribundo” es aquel “pronto a morir” y por traslación imaginaria, el “ya muerto”; cosificado por una mirada que lo ancla sólo a la muerte, se deja de lado que es un “aún vivo” y que hasta momentos avanzados de la enfermedad puede poner en juego fuerzas psíquicas importantísimas. Verlo como meramente “moribundo” provoca conductas de, o bien, pánico (por identificación), burocratización de las intervenciones, la pregunta de para qué acompañar, etc. El “paciente muriente” es todo lo contrario a la descripción anterior y permite, al menos desde nuestra práctica, rescatar la función de sujeto. Es la diferencia entre la piedad y la compasión.

 ¿Cuáles son los interrogantes que presenta al psicoanálisis la clínica con pacientes en cuidados paliativos? ¿Podemos pensar en una especificidad en la clínica con enfermos terminales?
La especificidad está dada por el marco donde se desarrolla el tratamiento y por la situación de sufrimiento global que padece el paciente. Sería importante que un analista en dicho contexto tenga la flexibilidad suficiente para dialogar con otros discursos y la disponibilidad necesaria para afrontar una clínica que muchas veces, por no decir todas, reclama una presencia real. La agonía de un paciente terminal puede darse en su domicilio o en una internación. Estamos más acostumbrados al encuadre institucional. Pero en un domicilio hay que interactuar no sólo con el paciente sino con diferentes familiares y cuidadores en una escena muy diferente en cada caso. Nos encontramos con el paciente casi abandonado por su familia y con aquel otro sobre-demandado para que, a fuerza de voluntad, mejore lo imposible de mejorar. Nos encontramos desde familias muy continentes a familias con graves patologías de los vínculos. En más de una oportunidad me encontré con la necesidad de tener que armar por mi cuenta una red de cuidados, desde ubicar a algún familiar no tan cercano hasta sumar a los vecinos en una modalidad de ayuda extra-familiar. Estamos lejos todavía de “la interpretación”… Muchas veces el paciente orgánico no coincide con el sujeto a tratar, la familia puede ser el objeto de nuestra intervención o un familiar conviviente específico. Entonces: flexibilidad y presencia. Con relación con la clínica en el sentido habitual que le damos, son muchas las preguntas que podemos formular y necesitamos contestar en estas situaciones de final de vida. ¿Cuál es la transferencia que un paciente terminal, muriente o moribundo puede establecer con el analista que se presenta con su oferta de escucha? A los fines de transmisión, suelo delimitar el padecer de los pacientes en dos afectos comunes a casi todos los casos: duelo y horror narcisista. El duelo recae tanto en las pérdidas de relaciones como en las pérdidas que el sujeto experimenta en su ser: pérdida de funciones corporales, pérdida de la imagen de sí, la pérdida de la vida por vivir. La cuestión de lo que llamo horror narcisista es el enfrentamiento con lo inexorable, lo inapelable de la muerte. En términos freudianos se trata más de un tipo de angustia ligada a su concepto de desamparo que a la angustia señal que nos solemos encontrar en la atención de pacientes con conflictiva neurótica. ¿Cómo trabajar con ese afecto que llamamos desamparo? Por otra parte, en algún texto he tomado una frase de la gran novelista norteamericana Carson McCullers: “¿Cómo es posible la vida cuando la muerte está presente?”, me he permitido una transposición con un elemento de nuestra teoría y la transforme en la siguiente pregunta: ¿Cómo es posible desear cuando la muerte está presente? Estos son algunos de los interrogantes principales que esta clínica presenta.
Y es importante trabajar e investigar en dirección a articular esta otra cuestión: ¿Cuál es la noción de muerte con la que se maneja el psicoanálisis? ¿Cuál es la inscripción de la muerte en la subjetividad? Estos son los interrogantes que me están convocando últimamente.

En su libro, Ud. se pregunta “¿de qué se habla con un moribundo?” y unos párrafos más adelante alude a la restauración de “la conversación”. ¿Qué relato se propicia dentro de la experiencia del análisis en el espacio de Cuidados Paliativos? ¿Acaso se puede hablar de una posición específica del analista frente a un paciente diagnosticado como terminal?

Son preguntas más que interesantes. Sobre qué relato se propicia, podría volver a las categorías que antes había mencionado citando a Ricoeur. Tal vez se pueden propiciar “relatos de moribundos” o “relatos de murientes”. Pero siempre está en juego cómo el paciente aborda su propia finitud. La clínica es compleja y, si bien hay tipificaciones, el caso por caso excede todos los “lechos de Procusto” que podamos utilizar. Nos podemos encontrar con pacientes sumidos en una angustia desesperante; podemos encontrarnos con pacientes en una situación de duelo de múltiples objetos; podemos encontrarnos con pacientes sumidos en un silencio espeso, como en una situación de anonadamiento. Restaurar la conversación implica una posición muy activa de parte del analista que debe no sólo escuchar e intervenir de acuerdo con el relato que le brinda el paciente, sino “salir a buscar” al paciente. Esto es especialmente importante en aquellos casos en los que, uno encuentra al paciente en una situación de silencio extremo.

En La otra muerte tematicé estas cuestiones abordándolas desde la noción de semblante, hablaba allí de semblante de historiador, semblante de vivo, semblante de semejante, diferentes posiciones que un analista puede adoptar en función del relato y del momento del paciente. Por supuesto que es una esquematización surgida de “lo típico” encontrado en la clínica. Puede haber otros, los mencionados son los que más me permitieron trabajar en este terreno. No es que como psicoanalista ya vaya dispuesto a ponerlos en práctica, la posición del analista y como efecto de la misma las intervenciones que realiza, se van construyendo en la singularidad de cada caso.

   Marcelo Negro nació en Ciudadela, Provincia de Buenos Aires, en 1963. Licenciado en Psicología de la Universidad de Buenos Aires. Exresidente del Hospital de Emergencias Psiquiátricas Torcuato de Alvear. Psicoanalista, miembro de la Escuela Freudiana de Buenos Aires. Miembro del Instituto de Investigaciones del campo psi-jurídico.  Docente y supervisor de residencias y concurrencias de hospitales públicos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Trabaja en la Ciudad de Buenos Aires en forma particular y como terapeuta del área de Interconsultas de la Fundación Prosam. Psicoterapeuta y Evaluador Neuropsicológico en Obra Social Medifé. Autor del libro La otra muerte. Psicoanálisis en cuidados paliativos, Buenos Aires: Letra Viva Editorial, 2008.
 
 
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