Inicio   |   Login   |   Registrarse   |   Quienes Somos   |   Contacto   |   STAFF     
BOTONERA EN IMAGEN
 
 
 
Facebook Twitter
   La Interconsulta

Interconsulta: la cuestión de la responsabilidad
  Por Silvina Gamsier
   
 
La práctica de la interconsulta es frecuente en la institución hospitalaria, como recurso habitual entre especialidades médicas, respecto de las dudas que se van presentando en el manejo de un paciente y de su enfermedad. La diferencia entre lo que consideramos como característico de nuestro accionar y lo que sería una interconsulta a la especialidad de psiquiatría, radica no tanto en el pedido que se nos dirige, sino en cómo nos ubicamos en relación con ese pedido y en el tipo de respuestas que ofertamos.

Lo que nos hemos propuesto como finalidad, lejos de agotarse en la realización de un diagnóstico diferencial, se centra fundamentalmente en la posibilidad de operar sobre la demanda de los equipos médicos, abriendo paso a la interrogación de su malestar.
Recuerdo el recibimiento caluroso que se le hizo tiempo atrás, en una sala de una especialidad, al nuevo interconsultor que se haría cargo del servicio: “vengan como el resto de las especialidades que habitualmente interconsultamos, estos pasan cotidianamente, leen las historias clínicas y determinan si es necesaria su intervención”. Pedido que podría transcribirse como un “vengan pero evítennos no sólo el tener que llamarlos, sino además que tengamos que interrogarnos”.

Sin embargo, entendemos que el terreno de la interconsulta sigue constituyendo el campo más propicio a la interlocución entre la medicina y el psicoanálisis. Ya que el mismo llamado supone un sujeto, el médico, que se ha interrogado por ese paciente que no responde de la manera esperada; si no, no nos llamaría. De hecho hay equipos en el hospital que jamás realizan interconsultas. Esta forma de abordar la interconsulta no puede soslayar la cuestión de la responsabilidad. La responsabilidad del acto médico por un lado, y por otro, la nuestra como analistas que somos parte de la institución que nos convoca a un dispositivo no estrictamente analítico, y sobre la que deben volver todas las preguntas. Responsabilidad individual entendida como aquello que garantiza el respeto por la capacitación. Lo que supone por una parte, “conciencia profesional” y por otra, “el esfuerzo respecto de la actualización de los conocimientos” por parte del médico. Esta responsabilidad debe también complementarse con el deber humanista del practicante de la salud, deber que exige tomarse el tiempo de escuchar al paciente y sus familiares.

Paradójicamente, la instrucción de pre y postgrado, centrada en la formación de especialistas, descuida la perspectiva humanista del médico, reforzando su orientación y, consecuentemente, la posición del mismo, hacia un “saber hacer” tecnológico que lo aleja, cada vez más, de la posibilidad de responder desde la suposición de saber a la que la transferencia de los enfermos los convoca. Es recurrente en los pedidos de interconsulta, el malestar de los practicantes respecto de qué y cómo transmitir una información insoportablemente dolorosa, así como la queja consecuente por parte de los pacientes sobre la falta de información. Esto pone en evidencia la brecha que se abre en la relación del médico, los niños enfermos y sus familiares.

Además, si bien es cierto que aparece una exigencia social y jurídica de designación de responsables en casos de perjuicio, (exigencia ante la que las instituciones médicas responden con los seguros obligatorios de mala praxis para sus miembros más expuestos), el mismo devenir de la medicina, al inducir la desaparición de la figura estable del médico de cabecera, hace cada vez más difícil poder individualizar a los responsables en cada caso.
El acto médico termina siendo, en realidad, el resultado de diversas intervenciones y decisiones compartidas por equipos de especialistas que actúan frecuentemente desde el búnker de su especialidad, como en un compartimento estanco. A su vez, es habitual que las prácticas de mayor complejidad, decididas en una institución médica para el paciente, deban realizarse en otra, escapándosele al médico que la indicó, su control y su supervisión. Se le enajena, así, al médico “su” paciente, lo que inevitablemente conduce, en las instituciones, a la consiguiente dilución de la responsabilidad en el anonimato de los equipos. Dificultad que se nos presenta en la mayoría de los pedidos en los que intervenimos, en los que la posibilidad de “reunificar” al paciente recae sobre nuestra iniciativa y nos lleva a promover reuniones de las distintas especialidades en juego, para discutir aquellos casos de difícil resolución.

En 1993, Emmanuel Hirsch, autor francés del libro Medicina y ética, y formador, a su vez, de médicos y practicantes, realiza una advertencia a sus discípulos, en el sentido de que la idea de unidad, el hecho de encontrar una dimensión de coherencia frente al sufrimiento que “disloca y hace desaparecer al sujeto enfermo”, es decir, la búsqueda de coherencia, debe ser uno de los principios del profesional a cargo. Y plantea como noción total de responsabilidad del médico, su posibilidad de pensarse en el lugar del otro, el enfermo, en particular cuando ese otro (sobre todo si se trata de un niño y sus padres) ve alterada su capacidad de decisión, contemplando incluso la posibilidad misma de la muerte. Es en esta situación que el médico debe tomarse el tiempo de escucha de dicho sufrimiento, para poder encontrar ahí una respuesta.

Los equipos de interconsulta deben leer en la sucesión de respuestas de un servicio, que se reiteran a su vez en los pedidos que ese mismo servicio realiza, lo que podría considerarse como el “síntoma” de esa sala. Lo que no significa, sin embargo, que los médicos estén advertidos de la especificidad de esa respuesta, ni mucho menos que aún estándolo, el malestar se sintomatice en ellos. Es frecuente que lo que se recorta como sintomático, suela ser un efecto de los mismos dispositivos creados en las salas para garantizar su mejor funcionamiento, en estos tiempos adversos de la salud pública; dispositivos armados, a su vez, en un intento de atenuar el malestar y el desamparo institucional en el que están sumergidos los profesionales.
Los equipos caen muchas veces víctimas de esos mismos dispositivos que, concebidos para preservar al médico de su padecimiento ante las situaciones de extrema gravedad con las que se enfrenta cotidianamente, intentan sostener el anonimato que la institución promueve, en la ilusión de distribuir la responsabilidad.

Sin embargo eso no evita que se produzcan efectos incalculados, sea que se extienda la confusión al campo de los pacientes (ha habido casos donde se ha equivocado el destinatario de un informe o de una prescripción), sea que los familiares en su afán de desanonimizar al equipo intenten ubicar con insistencia dramática un interlocutor.
En épocas donde los avances tecnológicos pueden operar como boomerangs produciendo efectos no deseados en la relación del médico y el enfermo, la pregunta que se nos plantea es cómo producir intervenciones que apunten a reinterrogar la relación responsable de cada cual en el ejercicio de aquello para lo que ha sido formado.
Los médicos se encuentran en la encrucijada de múltiples presiones: el propio deseo de curar, en primer término; el manejo a menudo irresponsable de la información por parte de los medios (que hace que los familiares de nuestros niños enfermos esperen y exijan no sólo respuestas terapéuticas eficientes, sino, también, el empleo de técnicas más avanzadas en el tratamiento de las enfermedades); las amenazas de juicios por mala praxis (que hacen que los profesionales de las instituciones públicas consideren muchas veces a los familiares de los pacientes como enemigos potenciales si llegaran a fracasar los intentos de curación). Situaciones todas que dificultan aún más el diálogo entre un médico y su paciente.
El riesgo es que lejos de reforzar la posición responsable del médico en relación con su acto, esta presión se sume a la falta de respaldo institucional, arrojando a los practicantes a la absurda situación de tener que preocuparse más por su seguridad individual que por sostener su responsabilidad por las decisiones médicas tomadas en determinado caso.

Por otra parte, los exiguos presupuestos disponibles para la salud pública convierten en supuestos “dilemas éticos”, lo que no constituye más que una desigual distribución de los recursos. Ejemplos recurrentes: la escasez consuetudinaria de respiradores en las salas de cuidados intensivos, así como la falta de personal idóneo de enfermería en los servicios donde la gravedad de los pacientes más lo requeriría. La falta de cobertura social generalizada, obliga, a su vez, a los médicos, a tomar decisiones no médicas respecto de sus pacientes, al quedar los mismos excluidos de hecho, de un sistema de salud que, colapsado, debe restringir el uso de las técnicas más sofisticadas a aquellos que puedan costearlas. La lista de ejemplos es inagotable.
Sin embargo, por más que por su propia estructura, la institución fomenta la creencia de que la responsabilidad se diluye en la fusión de los diversos equipos, es indiscutible que la responsabilidad jurídica, moral y ética es íntima e inalienable.

En cada interconsulta designamos por ello, a pesar de todo y necesariamente, un responsable, designado en aquel que pone la firma en el pedido. Razón por la cual, suele haber tanta resistencia a poner el nombre en una historia clínica o en un informe solicitado por un juzgado. Es que poner “el gancho” puede promover el temor consecuente a quedar “enganchado”. Tal vez sea ésta la brecha que evidencia que, ante la responsabilidad asumida y el compromiso de cada cual en el ejercicio de una decisión, la institución queda puesta entre paréntesis, aunque persista la ilusión de que ella opera como garantía.
No obstante, el hecho de que los médicos estén advertidos en la actualidad de esta dimensión individual de su responsabilidad, actúa muchas veces obturando la posibilidad de modificar lo que no funciona en la institución. En primer lugar porque siempre existió en el cuerpo médico, como inherente a su deontología, la incomodidad de reconocer y hacer público –me refiero a un público no estrictamente médico–, los errores o negligencias cometidas por algunos de sus colegas.
En segundo lugar, por el temor no menos valedero, de que este reconocimiento y este hacer público tome la forma de una denuncia que, retornando sobre los propios equipos, hiciera recaer sobre estos una serie de efectos adversos, desde la sanción por parte de las autoridades, hasta el inicio de juicios penales y civiles.
En tercer lugar, porque el hacer público pueda ser utilizado de manera espúrea por el amarillismo de los medios que, en la búsqueda de la noticia, no vacilan en utilizar irresponsablemente las fallas del sistema hospitalario.
La consecuencia es una suerte de escepticismo respecto de que algo pueda ser modificado en instituciones que como los hospitales, se sostienen en una estructura jerárquica de poca movilidad (no son, de hecho, frecuentes, los concursos para cubrir los cargos que quedan vacantes por fallecimiento, renuncia o jubilación). Al mismo tiempo, las políticas de salud en cada hospital están generalmente volcadas más a incrementar sus magros presupuestos, favoreciendo aquellos servicios que por un vedettismo efímero atraen el reconocimiento y el dinero de algunas “fundaciones” deseosas de evitar las cargas impositivas, que interesadas en apoyar proyectos más modestos y de menor lustre, como podrían ser el aumento del número de enfermeras o el control de las infecciones intrahospitalarias, causa frecuente del fracaso de los recursos terapéuticos indicados en muchísimos casos.

En tanto interconsultores, la cuestión de la responsabilidad, la nuestra, también se pone en juego, ya que al pertenecer a la misma institución que interrogamos, estamos sujetos no sólo a sus normativas internas sino que somos pasibles de sanción si llegáramos a contravenir con nuestras intervenciones ciertos códigos implícitos de discreción. Pero no podemos desconocer que, de la manera más dramática, en este momento lo que no funciona en un hospital puede derivar en situaciones irreversibles, por negligencias producto del mismo estado de desgaste y descrédito, que lleva a la institución a adoptar conductas francamente expulsivas en todos aquellos casos cuya implicancia social es vivida como paralizante, por exceder el marco de una intervención estrictamente médica; es lo que suele ocurrir en los casos de maltrato, de abuso sexual, y manifestaciones de violencia cada vez más extremas.
De manera imperiosa, la caída de las instituciones nos obliga a todos los que estamos comprometidos en ellas, a adoptar una posición inexcusable frente a los sujetos, que, a pesar de las carencias institucionales, no vacilan, en situaciones de sufrimiento, en seguir considerando al hospital público como un lugar al que recurrir. [
 
 
© Copyright ImagoAgenda.com / LetraViva

 



 

 
» AEAPG
Agenda de Seminarios a Distancia 2019  Comienzan en Agosto
 
» Centro Dos
Conferencias de los martes  martes 20:30 - entrada libre y gratuita
 
» Fundación Tiempo
Posgrados en Psicoanálisis con práctica analítica  Inicios mensuales. Duración: 12 meses.
 
» La Tercera
Seminarios y actividades 2019  Sábados, 10:30 - 14:00 hs. salvo donde se indica
 
» AEAPG
Curso Superior en Psicoanálisis con Niños y Adolescentes  Inscripción 2019
 
» Centro Dos
Seminarios Clínicos  Segundo cuatrimestre
 
» Centro Dos
Talleres Clínicos  Segundo cuatrimestre
 
» Centro Dos
Seminario 8 de Jacques Lacan  Segundo cuatrimestre
 
Letra Viva Libros  |  Av. Coronel Díaz 1837  |  Ciudad de Buenos Aires, Argentina  |  Tel. 54 11 4825-9034
Ecuador 618  |  Tel. 54 11 4963-1985   info@imagoagenda.com