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   El diagnóstico en psicoanálisis

"Un sujeto normal es una psicosis que ha salido bien"
  Por Carlos Gustavo Motta
   
 
I. La temática de diagnóstico diferencial insiste en nuestra profesión y, de acuerdo con mi punto de vista, se ajusta a diversas variables: si el profesional se inicia en la práctica analítica; si el profesional de amplia experiencia está sujeto al capricho de su propio saber y no admite otros juicios u opiniones; si el caso clínico es complicado en sí mismo y la dirección de la cura se ve obstaculizada. Asimismo, nada de esto mencionado puede manifestarse y el llamado diagnóstico diferencial disfraza, en definitiva, aspectos contratransferenciales del analista que llevarían al fracaso cualquier tratamiento posible; diagnósticos diferenciales entre una nominación u otra; diagnóstico diferencial de estructura psíquica (neurosis; psicosis; perversión)
Conozco que la franqueza, aparece, en la mayoría de los casos, como reivindicaciones imaginarias que podrían intentar provocar una reacción al interlocutor de estas líneas. En realidad, es mi intención.
Hace un tiempo, en el II Congreso de Salud Mental “Configuraciones de la clínica” organizado por el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires el 24 de septiembre de 1999, presenté un trabajo donde distinguía la diferencia diagnóstica entre ataque de pánico y fobia. Diferencia que, en un seminario, amplié luego entre la Neurosis Obsesiva y el Trastorno Obsesivo Compulsivo; la Psicosis Maníaco-Depresiva o la enfermedad Bipolar; la Neurosis Histérica o los Trastornos del afecto con o sin compromiso corporal; los “bordeline”, los sociópatas o los psicópatas y así, hasta llegar a la noción de inclasificables con razones valederas para expresarse de esta manera, pero que excede el espacio de esta comunicación.
Por lo expuesto, una definición sobre Diagnóstico Diferencial podría construirse sobre el relato del analizante que nos permitirá decidir acerca de su estructura psíquica.

II. “¿Qué es lo que se pregunta: si se piensa antes de clasificar, si clasifico antes de pensar? ¿Cómo se clasifica aquello que se piensa? ¿Cómo se piensa cuando se quiere clasificar?” Georges Perec en su libro Pensar, clasificar1 expresa que es tanto el deseo de distribuir el mundo entero según un código único que una ley universal regirá el conjunto de los fenómenos: dos hemisferios; cinco continentes; masculino y femenino; animal y vegetal; singular, plural; derecha, izquierda; cuatro estaciones; cinco sentidos; etc. Perec afirma que esto no funciona.
Sin embargo, presenciamos un furor categorizandis en nuestra vida cotidiana. Temática conocida por los estudiantes en relación a la Salud Mental, que han debido memorizar, a lo largo de años, clasificaciones de diversas escuelas. Hoy observamos con gran interés, y ahora en nuestro específico terreno, una invasión de “Ataque de Pánico” o “Trastorno Obsesivo compulsivo”, ambas categorías del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM), producido por la Sociedad Americana de Psiquiatría.2
Este último dato debe ser precisado.

En todas las ediciones del DSM es posible leer que la orientación y el espíritu de su inicio fue para comunicar diferentes particularidades sobre los trastornos mentales. Su primera edición apareció en 1952 y en ella el término “Reacción” reflejaba la influencia psicobiológica de Adolf Meyer quien descarta la palabra “Neurosis” ubicando a cambio “Trastorno” y designando con ella a los trastornos mentales como representación de reacciones de la personalidad frente a factores psicológicos, sociológicos y biológicos. No es un dato desconocido, más bien confirma la disputa de lo clásico por lo nuevo y aquello que resulta complejo de leer frente a la síntesis e inmediatez de la filosofía pragmática, que no es ni buena ni mala, pero que esgrimida por ciertos profesionales perezosos a la lectura, culmina siendo dañina en sus efectos terapeúticos y en casos excepcionales, amplían sus conceptos como altoparlantes que reproducen ecos de sirena, y sabemos que siempre ellas ocasionaron naufragios.

La clasificación del DSM más que facilitar, complica. A las tres estructuras freudianas conocidas como Neurosis, Psicosis y Perversión, se las elimina para establecer una larga lista de afecciones que enumeradas bajo modalidades particulares concluyen en una compleja encrucijada numérica y fenoménica que bien le cabe en su título de Estadístico y que permiten vía libre de acceso a la Psicofarmacología incluyendo al sujeto en una cura pret-à-porter y ubicándolo en una profecía autocumplida, excluyéndolo de su dimensión fantasmática, propia del sujeto que vive y siente con o sin otro, pero enfrentado al Otro y dejando de lado así, las modalidades singulares de su goce.
La primera descripción psicodinámica de la crisis de pánico la realiza Freud en 1894 en Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome de neurosis de angustia3 y tiene plena actualidad. Allí expresa “también puede irrumpir de pronto en la conciencia, sin ser evocado por el decurso de las representaciones, provocando un ataque de angustia. Un ataque tal puede consistir en el sentimiento de angustia solo, sin ninguna representación asociada, o bien mezclarse con la interpretación más espontánea, como la aniquilación de la vida, caer fulminado por un síncope, la amenaza de volverse loco o bien el sentimiento de angustia se contamina con una parestesia cualquiera”
Del dios griego Pan, que significa “todo”, surge el nombre de pánico. Es evidente que un Para Todos funciona mal y que efectivamente debemos cuestionarnos en el discernimiento del caso por caso la asociación Ataque de Pánico-Psicofarmacología. Debate quizás, para otra oportunidad.

Pánico no es Fobia. No son sólo sus raíces etimológicas que provocan diferencias sino los efectos sobre el sujeto.
La fobia como la he descripto precedentemente posee un objeto preciso: en Hans los caballos existen, están ahí, muy presentes. En el pánico existe un sujeto que se queda sin recursos; frente a su propia inermidad. Abatido frente a la propia imprecisión de su malestar. Lógica de un Todo que alimenta a un Otro inamovible, asegurando de esta manera que el Otro esté más presente que nunca. “El ataque de pánico dice poco del sujeto como efecto significante, del producto (que es el objeto) y del resultado (que es el síntoma)...Como en las llamadas neurosis actuales de Freud, la temporalidad de lo simbólico parece en estos casos muy reducida”4.

III. Jacques-Alain Miller expresa que “en la clínica hay un momento nominalista, es ese en el que recibimos al paciente en su singularidad, sin compararlo con nadie, como lo inclasificable por excelencia. Pero hay un segundo momento, el momento estructuralista, en que lo referimos a tipos de síntomas y a la existencia de la estructura.”5 Esta referencia indica que no hay psicoanálisis posible si no hay síntoma por analizar, aún más, si el síntoma no adviene analizable.
Es claro que hay quienes privilegian los llamados tratamientos alternativos, rápidos y breves en sí mismos. Los terapeutas intervienen ofertándole al sujeto un lifting del síntoma expresión que utilizo recordando un ensayo de Gilles Lipovetsky La era del vacio.6 El autor hace referencia a un lifting semántico conforme a lo que él entiende en la sociedad posmoderna como proceso de personalización global.
Jorge Aleman señaló en una oportunidad que el analista está en una especie de momento de mutación, por consiguiente si la angustia es el síntoma tipo de todo acontecimiento de lo real, el analista tendría por misión hacerle frente.7
Entonces, ¿se tiene miedo al síntoma?

El cruce moderno-posmoderno determina a un sujeto altamente individualista, egoísta y cobarde, que prefiere alienarse a la disarmonía reinante sin generar espacio de reflexión alguna. Con el desarrollo de los gadgets la ciencia sigue sin progresar. Sólo el impacto que causan los síntomas sociales en el sujeto le recuerdan que le queda un poco de humanidad aún y también de malestar en la cultura. Para Freud el hombre se inclina a una patética búsqueda de la felicidad y sólo logra fracasar, encontrando odio a su paso y una exacerbada hostilidad.
Su decir es no nos sentimos cómodos en la civilización del presente. Y de esta manera obtura su falta, por otro lado inobturable.

IV. El Psicoanálisis no se oferta como una cosmovisión, no se lo ubica en un Para-todos ya que son pocos los que deciden privilegiar su propia escucha. En el marco de esos silencios podrán escucharse los impasses del sujeto, las versiones de ese uno por uno en la historia de su caso. Fecundidad posible de nuestra orientación.
Las estructuras clínicas se conforman a las modalidades que presentan en la transferencia. Alain Badiou señala que la noción de estructura clínica no tiene sentido en función de la oposición entre la verdad y el saber, oposición heredada de Kant y Heidegger, que Lacan retoma por su cuenta.

Las estructuras clínicas se originan, para el psicoanálisis, de otra construcción diversa de la clasificación psiquiátrica. Las estructuras no constituyen desviaciones patológicas con respecto a una supuesta normalidad.
El denominado “tipo clínico” es una manera de reconocer la normalidad del deseo frente a las normas fijadas. Las estructuras hablan de la hegemonía del deseo frente al Otro social.
Lo que norma las estructuras, el deseo, es ya una desviación con respecto a la norma de la necesidad. La neurosis se construye para mantener algo articulado que se denomina el deseo.
Lo que se presenta como normal es homogéneo a la locura.
Después de todo, acordando con Lacan, un sujeto normal es, en suma, una psicosis que ha salido bien.


_____________
1.- G. Perec, Penser, Classer, Hachette, París, 1985.
2.- Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Ed. Toray-Masson. 1997.
3.- Las investigaciones sobre fobia de Freud son numerosas y amplias. A continuación sugerimos los siguientes artículos de sus Obras Completas, edición de Amorrortu: Un caso de curación... (1892); Prólogo y notas de a traducción de Charcot.(1892) - Fragmentos de la correspondencia... (1892)- Sobre el mecanismo... (1893); Las neuropsicosis de defensa (1894); Obsesiones y Fobias (1894); Sobre la justificación de separar de la neurastenia... (1894); Sumario de los trabajos... (1877-1897. 1897); La sexualidad en la etiología... (1898); La interpretación de los sueños (1899); Fragmento de análisis... (1905); Acciones obsesivas... (1907); Sobre las teorías sexuales... (1908); Análisis de la fobia (1909); La perspectiva futura... (1910); El tabú de la virginidad... (1917); Recordar, repetir... (1911); Sueños en el folklore (1911); Totem y tabú. (1913); Introducción del narcisismo. (1914); Complemento metapsicológico... (1915); Conferencia de introducción..., Nro. 25 (1916-17); Más allá del principio... (1920); Dos artículos de enciclopedia... (1922); El Yo y el Ello (1923); Observaciones sobre la teoría... (1922); Inhibición, síntoma... (1925); Nuevas conferencias..., Nro. 32. y 34 (1932); Moisés y la religión... (1934).
4.- La bibliografía sobre el llamado Ataque de Pánico, desde la perspectiva psicoanalítica, es escasa. Una mesa redonda realizada durante las V Jornadas de la Escuela de la Orientación Lacaniana (entre el 1 y el 3 de noviembre de 1996) y donde participó entre otros, Germán Garcia, sirvió para orientarme y extraer de ella sus conclusiones. La misma está publicada en Satisfacciones del síntoma, EOL-Paidós, 1997. Otro punto de vista propone el artículo de Adriana Abeles en Lazos, Escuela de la Orientación Lacaniana, sección Rosario. Ed. Fundación Ross, 1998.
5.- J. A.., Miller, Los inclasificables de la clínica psicoanálitica. Paidós. 1999.
6.- C. G. Motta, Marcas de la época, Huellas en el sujeto. 2da. Edición. Ed. Contemporáneos.cgmotta@interlink.com.ar
7.- J. Alemán, Lacan-Heidegger: un decir menos tonto. Ed. Atuel.
 
 
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