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   El diagnóstico en psicoanálisis

El problema del diagnóstico
  Por Martín. H Smud
   
 
El Hospital Psiquiátrico es una de las tantas maneras de acercarse a la psicosis y ofrece la oportunidad de compartir la asistencia con profesionales de otras disciplinas. Originariamente la estructura hospitalaria es el lugar donde la clínica es soporte de la condición médica, aquella que dice que la verdad se alcanza cuando se nombra el diagnóstico, acto eminentemente clínico que forma parte del acto médico y ocupa un lugar decisivo porque orienta, prescribe y decide un tratamiento. ¿Como nos situamos los analistas que trabajamos en hospitales frente al diagnóstico?

La aparición de los psicofármacos a partir de los años ’60, posibilitó una intervención más eficaz en el tratamiento de la psicosis, acercando otros profesionales a un espacio reservado a médicos y enfermeros fuertes y adiestrados de los primeros tiempos de un hospital impenetrable, urgencia acallada entre otras cosas con chalecos de fuerza, dando paso a la palabra donde había acto desmesurado y peligroso.
A pesar de haber transcurrido casi un siglo, el desconocimiento de la etiología y la patogenia de las denominadas enfermedades mentales hace que no encontremos “la certeza en los diagnósticos”, “la pastilla mágica”, “la palabra justa”, “el episodio traumático”, “la clasificación inapelable”... El horror al acto, a las transferencias salvajes, a los encuadres desencuadrados que propone la asistencia en instituciones, el requerimiento administrativo burocrático, los diagnósticos que no cierran, hacen que intentemos mitigar el desamparo de la práctica ajustándonos excesivamente al discurso universitario y a largas listas semiológicas, eficaces en el tiempo de inicio de la formación profesional, pero ineficaces ante el dolor de un sujeto que nos hace sentir profundamente inoperantes e impotentes.

El tratamiento analítico tal como fuera concebido por Freud requería de condiciones que el paciente psicótico no poseía, por lo tanto, ciertas intervenciones ortodoxas resultaban inú-tiles y contraproducentes. Un Otro al que “rendirle cuentas” tal como es la Institución Hospitalaria implica, un cambio de escena en cuanto a lo que el psicoanálisis propone: demandas en los pasillos, entrevistas en los jardines, intervenciones fuera de los consultorios, familiares que exigen o necesitan soporte, un límite al padecimiento que se juega al borde mismo de una cama de hospital. La palabra siempre dispuesta se despliega en los lugares menos usuales para el psicoanálisis, maniobrando con la transferencia, porque después de todo ¿donde comienzan o terminan los tratamientos que se efectivizan en el mismo habitat donde el paciente vive?

Es un hecho que utilizamos categorías psiquiátricas aunque no designemos lo mismo con ellas, lengua que facilita un diálogo, donde Psicoanálisis o Psiquiatría pueden hoy articularse con una “y” que flexibiliza un trabajo ni apelmazado ni disociado de una práctica clínica específica. Las distintas maneras de leer la clínica reflejan las primeras discrepancias entre quienes atienden a un mismo paciente.Ya hacia 1917 Freud decía, con respecto a la psicosis, que las diferencias de formación entre profesionales dificultaba la investigación y que era necesario una generación de psiquiatras que estudiase el psicoanálisis. Frase que ha quedado en un anhelo pues las especialidades se han ido atomizando y perfeccionando, agudizándose las brechas aun cuando los discursos pueden hoy convivir y hasta intentar articularse.1 El psicoanálisis va mas allá de una pedagogía, no se trata sólo de una clínica de la observación, y el caso por caso leído a posteriori no cesa de inventarse en una práctica que se sostiene en la singularidad, complicación para el trabajo hospitalario debido al exceso de pacientes, escaso personal y ciertos requerimientos burocráticos.
Las urgencias ponen en evidencia las diferencias entre colegas, el médico concibe la urgencia como aquello que propulsa cosas por hacer, la rapidez de su acción opera sobre el acontecimiento interviniendo con la medicación sobre los signos que a veces se presentan de manera brutal. Algo de ese real deberá ceder y la mirada se dirige al psiquiatra para que despeje el camino que facilite la palabra reconfortante.

Lo que irrumpe, lo impensable de la urgencia interpela al analista en su savoir- faire, en una clínica que nos invita a constituirnos en agentes de su causa, donde la petición del sujeto que habla es intransitiva, pues no pide que se le cure. Ofertando nuestra presencia al borde de la cama hospitalaria.
Los analistas nos vemos puestos a esperar en ese momento dramático que se genere un pedido, respetando los tiempos subjetivos y los de la internación, suponemos la prisa pero también la pausa, abriendo escansión entre llamado y respuesta lo que permite ubicar alguna pregunta que rompa el discurso alienante del Otro, cuyo exceso torna la escena obscena.
Otra diferencia llega a la hora de diagnosticar. Ligado a la afección en sí, a la competencia o transferencia del observador, al sistema nosológico que nos proporciona un marco teórico desde donde leerlo, el diagnóstico marcará diferencias de posiciones entre colegas.

Recortar el aspecto transferencial a la hora de leer resultados y encasillar a un sujeto en un comportamiento previsto para su estructura, implica un riesgo pues “el pronóstico” solicitado a veces por la institución misma o por el Poder Judicial cuyos pacientes internados tiene a cargo, depende no solo de los conocimientos generales de la patología, de la experiencia, de estadísticas, sino del deseo de quien conduce un análisis y de quien se deja conducir aun cuando la estructura presente sus límites.
La psiquiatría agrupa signos y síntomas con significación semiológica; los relaciona con un síndrome, y lo ubica respecto de una enfermedad que tenga lugar en la nosología psiquiátrica clásica1 Un especial apego a los manuales denominados CIE 10 y DSM 4 a la hora de entrevistar pacientes y diagnosticarlos suele producir un efecto de aplastamiento subjetivo profesional, de manera que convendría situarlos dentro del procesamiento informático cuyos datos tienen una finalidad estadística; utilizados por hospitales e instituciones, dicen de una lengua universal, código común para realizar informes; diseñados para investigación, uso clínico, y docencia de psiquiatras, pero no dicen de la lengua que se nos da a ver, sobre el dolor de un sujeto y no diferencian los tiempos cronológicos de los subjetivos.

La psicopatología está reñida con el procedimiento analítico dado que aquélla separa, aisla, delimita y clasifica. En cambio, Freud, con su método de acogida de las diferentes manifestaciones de la locura, se distingue del método psiquiátrico porque presenta el caso abordado paradigmáticamente en forma de novela. La inclusión de analistas en los equipos de tratamiento hizo que se fueran novelando historias cuyos protagonistas eran sujetos sustraídos del cúmulo de datos semiológicos impresos en historias clínicas. Para el psicoanálisis no es el diagnóstico sino el lenguaje lo que hace que la verdad hable, y sabemos que la verdad sólo puede ser dicha a medias. Por lo tanto el diagnóstico no constituye en sí mismo una verdad, sino que sólo nombra un conjunto verificable de signos y síntomas, considerando que el cuerpo no es solamente máquina, que hay piezas que faltan y nada reemplaza a la palabra y a lo humano que hay en nosotros.

La semiología puede ser interrogada sin prescindir de ella, el modo que psicoanálisis encuentra es poniendo especial atención en el discurso del paciente, tomando esas manifestaciones “psicopatológicas” como punto de partida y no como punto de llegada, tal como lo proponen la psiquiatría y la psicología tradicional. Estos momentos pueden significar hitos diferentes en relación con la dirección del tratamiento. El signo y el síntoma no tendrían puesto el acento de la mirada médica (ver, describir, clasificar) sino que la incidencia del significante produciría cierto efecto sobre el signo coagulado haciéndolo devenir articulado al sujeto que lo aporta, haciendo jugar la palabra y las maniobras tranferenciales
El psicoanálisis puede ser en el ámbito hospitalario muy efectivo justamente allí donde se topa con el equívoco, con la contingencia, con la inadecuación entre el lenguaje y lo real. Escuchar tendrá privilegio sobre clasificar, pues es la condición de la palabra.

Diagnosticar es sólo un primer paso, nominación no sin efecto, pues en tanto se nombra, por ejemplo, un diagnóstico se dice sin equívoco su significado, una identidad, algo de donde asirse, adónde acudir para esto que le duele al paciente en el cuerpo y el alma. Es necesario recortar la individualidad del caso por caso sobre ese fondo que rotula y los sumerge en un anonimato. Advertidos a la hora de enunciar un diagnóstico a un paciente, a su familia, a la escuela, al trabajo, del riesgo de igualar desde lo mismo por ejemplo, “mujeres golpeadas”, “gordos anónimos”, grupos de bulímicos y anoréxicos, etc. o cuando para conseguir un beneficio económico o pensión se tramita la “incapacidad” de un paciente, es conveniente diferenciar y trabajar este significante. Pues estas nominaciones, simplificaciones imposibles, ilusiones de pertenencia restan compromiso subjetivo, donde el signo podría devenir síntoma
No se tratará entonces de evaluar signos, delirios y alucinaciones, ni desesperarse “porque los clavitos no encajan en los agujeritos” de algún manual, para poder cerrar así la historia clínica o responder a un informe. Generosos a la hora de abrir preguntas, incluir las diferencias y tolerar la falta de respuestas ahí donde los obstáculos mas encarnizados no pretenden que el saber se detente de uno u otro lado, sostendremos una práctica no toda complementaria.
Dispuestos a construir algo a la manera de buenos artesanos, los manuales de signos y síntomas pueden decirnos algo de la tela a trabajar, pero dependerá de nuestras buenas manos y de nuestro particular arte el poder lograr algo con ello, algo que tal vez aun no ha sido escrito.

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1. Marietan Hugo, Semiología Psiquiátrica. El Diagnostico en patología mental. Ananke, Bs. As. 1998, pág 63.
 
 
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